Хабрахабр

Встань и иди. Операции на позвоночнике: когда делать, чем опасно

ТОП3 мифов про больную спину, которые мешают людям раз и навсегда решить свою проблему.

  • Операции на позвоночнике рискованны, грозят инвалидностью и параличом.
  • Хирурги готовы искромсать всех подряд, даже не предлагая пациенту альтернатив.
  • Хороший массажист вылечит любую проблему со спиной.

Чем теплее, тем чаще к нам, в «Медицину 24/7», приходят пациенты с жалобами на боль в спине. Кто-то уже открыл дачный сезон, а кто-то торопился накачаться к лету.

Она быстро и насовсем избавит их от болей, «прострелов», «заклинивания» в пояснице, онемения конечностей и более тяжелых проблем. И каждый день мы получаем такие результаты обследований этих людей, что им совершенно однозначно показана операция на позвоночнике.

Это до сих пор повсеместно считается опасным. Но российские пациенты и, хуже того, врачи – стараются до последнего избегать операций на позвоночнике. Не готовые к таким расходам пациенты, вынуждены снимать симптомы грыж и стенозов медикаментами и физиотерапией. А за безопасной нейрохирургией принято ехать разве что в Германию и платить в районе 30 000 евро. Но эти меры не убирают проблему, а лишь дают возможность жить с ней, испытывая постоянные неудобства, ограничивая себя в движениях, выборе увлечений, работы и даже позы для сна.

На немецком оборудовании с ценой за операцию в 7 раз ниже, чем в Германии. Сейчас «Медицина 24/7» – первая и пока единственная клиника в стране, выполняющая эндоскопическое лечение стенозов и грыж по технологии минимально инвазивной спинальной хирургии Joimax.

Мы ежедневно выписываем людей, которые после операции на позвоночнике уходят от нас на следующий день на своих ногах, возвращаются к жизни без противовоспалительных мазей и обезболивающих уколов.

Опасения, чаще всего, основаны на тех самых мифах о непременной опасности операций и «заговоре хирургов». Но большая часть пациентов все равно продолжают бояться хирургии. Но происхождение «страшилок» врачам давно известно – как всегда, это недостаток достоверной информации.

Так что сегодня расскажем, как делают современные операции на позвоночнике, действительно ли велики риски, и как жить, чтобы не попасть на стол к хирургу.

Отчего болит спина и почему нельзя терпеть

В чем причина?
Опорно-двигательный аппарат Homo sapiens хорошо приспособлен для прямохождения, а кое-где даже хранит ностальгические воспоминания о древолазании (например, широчайшие мышцы спины, нужные теперь разве что альпинистам и бодибилдерам). Почти каждый человек старше 20 хотя бы однажды испытывал боль в спине.

До гориллы любому культуристу далеко. image
Широчайшие мышцы спины.

Это происходит и за счет его вентральных (вперед) и дорсальных (назад) изгибов, и за счет упругих «прокладок» между позвонками – межпозвонковых дисков. Главная наша опора – позвоночник – сделан так, чтобы пружинить и смягчать «отдачу» при ходьбе, беге и остальных быстрых резких движениях.

image
Позвоночный столб пружинит как некий гибрид рессоры и амортизатора.

Не предусмотрено человеческой биомеханикой, что тело будет по 3 часа в день неподвижно сидеть в автомобиле и по 8-10 часов – за компьютером. А вот комфортная цивилизованная жизнь наступила, по историческим меркам, буквально вчера, и к такому жизнь нас не готовила. А стоит при этом отклонить позвоночник от вертикали или изменить его естественный прогиб (например, ссутулиться) – давление на межпозвонковые диски растет в разы.

image
Давление на межпозвонковые диски в разных условиях, положение стоя взято за 100% и составляет 5 бар (сравн.: в автомобильной шине – 2 бара)

Не рассчитывала природа и на то, что станет модным три раза в неделю таскать тяжести в спортзале ради красоты.

image
Нагрузка на поясничный отдел позвоночника при упражнениях с весом – до 730 кг

image
Сколько килограмм вешается вам на шею, когда вы достаете смартфон?

У вас самих или у ваших знакомых почти наверняка бывает боль в пояснице или шее, дискомфорт и онемение в конечностях, острые головные боли, шум в ушах и мушки в глазах. Общий вывод – позвоночник страдает по разным причинам почти у всех современных городских жителей.

Но люди настолько привыкли к этим симптомам в повседневной жизни, что просто приспосабливаются к ним: подкладывают подушки, переворачиваются на другой бок или мажут спину мазью из рекламы на ТВ.

Многие только усугубили этим проблему. Почти 90% наших пациентов, прежде чем прийти с жалобами в клинику, занимались самолечением. Пока человек живет с болью, в его костной, хрящевой, нервной ткани происходят изменения, часто необратимые.

Поэтому терпеть ее нельзя никому – неважно, что вы еще молоды и привыкли, что у вас обычно «ничего серьезного». Боль – первый сигнал таких изменений.

Вовремя сходить к врачу и сделать МРТ – это небольшое усилие может сохранить вам годы свободного движения и предупредить действительно серьезные проблемы, вплоть до паралича.

Грыжа, протрузия, стеноз и прочие неприятности

Самая частая причина острой боли в спине, нарушения движений и работы конечностей у пациентов относительно молодого возраста (до 50 лет) – грыжа межпозвонкового диска.

Вот здоровые позвонки и диск между ними.

image
Строение и положение здорового межпозвонкового диска

Сверху и снизу диск прикрыт хрящевой тканью. Диск состоит из плотного волокнистого фиброзного кольца, внутри которого находится гелеобразная структура – пульпозное ядро.

Они предотвращают соприкосновение и истирание позвонков. Межпозвонковые диски выполняют работу амортизаторов, когда мы двигаемся, подолгу сидим или стоим. Если межпозвонковый диск подвергается сильному давлению слишком долго и регулярно, в нем возникают дегенеративно-дистрофические изменения.

А пульпозное ядро по-прежнему подвергается нагрузкам. Фиброзное кольцо постепенно деформируется, становится неравномерной толщины. Это выпячивание с нарушением однородности фиброзного кольца и называется протрузия. Там, где толщина «помятого» фиброзного кольца оказывается минимальна – ядро продавливает его наружу, за границы тела позвонка.

Если принять меры предосторожности, с протрузией можно спокойно прожить всю жизнь. Она может не повлечь серьезных проблем. Но опасно, что проблемы уже есть, а без симптомов человек о них не знает и не считает нужным беречь позвоночник.

А где фиброзное кольцо тонко, там и рвется. Тогда со временем протрузия увеличивается. Так образуется грыжа. Пульпозное ядро выдавливается наружу.

Если она выходит в сторону позвоночного канала, то сдавливает проходящий там спинной мозг или нервные корешки, причиняя сильную боль и нарушая нервную проводимость.

Появляются острый болевой синдром, иммобилизация («заклинило спину»), нарушение работы конечностей, головокружение, иногда даже временный паралич и дисфункция некоторых органов.

image
Развитие дегенеративного процесса в межпозвонковом диске

Стеноз – сужение позвоночного канала.

Причины общие: возрастные изменения межпозвонковых дисков, их «износ». Грыжа может случиться и в 20, и в 70 лет, но в пожилом возрасте (после 50 лет) причиной проблем со спиной и конечностями часто является не острый, как в случае с грыжей, а постепенный хронический процесс. Плюс снижение плотности костей и ослабление мышц, отчего позвонки еще хуже выдерживают нагрузку. Следовательно – дестабилизация позвонков, уменьшение расстояния между ними, перенапряжение фасеточных суставов.

Довольно часто развивается гипертрофия (увеличение) и оссификация (окостеневание) желтой связки, разрастание фасеточных суставов, образование остеофитов (наростов костной ткани). Организм пытается компенсировать нестабильность позвоночного столба, наращивая жесткие плотные структуры в «слабых местах». Все эти «дополнительные укрепления» занимают место, сужая позвоночный канал.

image
Наиболее вероятные причины стеноза позвоночного канала

Все это приводит к болевым синдромам, к нейрогенной хромоте, и т.д.

Как это лечат без операции

Оно включает в себя три блока – физиотерапия, лечебная физкультура (ЛФК), и медикаментозное лечение. Если стеноз, протрузия или грыжа есть, но нет сдавления корешков, нарушения рефлексов, движений и чувствительности, а есть только боль в поясничной области, назначается консервативное лечение.

Это методы аппаратного воздействия: тканевая электростимуляция, магнитная терапия, электро- и фонофорез; вытяжение на специальном реабилитационном тренажере «Экзарта»; мягкие мануальные техники, массаж. Физиотерапия – общее название для разнообразных лечебных мер.

Добавляются занятия с инструктором ЛФК. Он помогает пациенту убрать мышечно-тонический синдром (длительные спазмы, повреждающие мышечные волокна), учит правильным движениям и упражнениям, следит за верной техникой выполнения и адекватностью нагрузки, объясняет, что нельзя делать при данном диагнозе.

Это противовоспалительные и обезболивающие препараты, снимающие мышечно-тонический синдром; витаминотерапия (мильгамма, комплекс витаминов группы B); препараты, восстанавливающие проводимость нервных волокон. Лекарственная терапия – третий блок. Медикаментозное лечение преследует основные цели: снять спазм, убрать боль, уменьшить отек и улучшить кровообращение. Это и таблетки, и инъекции, и мази для местного нанесения.

Основная проблема – консервативное лечение убирает симптомы, но не действует на их источник, саму патологию. Основная «механическая» причина проблем никуда не девается, грыжа или стеноз не могут «рассосаться» сами по себе.

Пациенту становится легче на время. Длиться физиотерапия может годами. Консервативное лечение требует в среднем 1-2 раза в год вкладывать в спину от 30 000 до 120 000 руб. Затем возвращается обострение, снова нужно проходить курс терапии. за медкаменты и физиотерапию, чтобы не пришлось терпеть боль и не получить ухудшения.

Около 70% случаев протрузий, грыж и стенозов ограничиваются в показаниях консервативным лечением и сегодня. Но консервативное лечение исторически считается менее рискованным, чем оперативное вмешательство, направленное на устранение главной проблемы. Так что ужастики о злых хирургах, которые никогда не соглашаются отправить пациента в аптеку и на массаж, а исключительно тащат в операционную – это ни что иное, как фольклорное преувеличение.

Операция на позвоночнике: опасность или необходимость?

Однако, проблема возникает тогда, когда показания для операции есть, но пациенты тратят ресурсы на неэффективное лечение, а на операцию не идут – потому что ни они сами, ни, к сожалению, их врач просто не знают о том, что операции могут быть безопасными.

Такие вмешательства действительно сопряжены с серьезными осложнениями. В недавнем прошлом единственным способом добраться до позвоночника была открытая операция.

Как проводят открытые операции

Дальше открывается желтая связка: для этого кусачками удаляют дужки нижележащего и вышележащего позвонка, чтобы можно было увидеть структуры в позвоночном канале. Делается разрез на уровне грыжи, не меньше 3-4 см (до 8) в длину, рассекается кожа, отделяются мышцы, освобождается доступ к позвоночнику. Специальным крючком отводится в сторону нервный корешок, вырезается грыжа.

image
Схематичное изображение удаления грыжи при открытой операции

Если операцию проводят по поводу стеноза – все проходит похожим образом, но удаляется часть связок и костной ткани позвонка, достаточная для достижения декомпрессии ущемленных нервных корешков – проще говоря, чтобы дать им дополнительное пространство.

image
Открытая операция при стенозе позвоночного канала

Для исправления ситуации ставятся транспедикулярные фиксаторы – закручиваются от 4 до 6 винтов, поддерживающих позвоночник в правильном состоянии. Главная сложность большинства открытых операций с резекцией костных структур – после удаления частей позвонков возникает дестабилизация позвоночного столба: вышележащим позвонкам больше не на что опираться. Имплантация любого «железа» выглядит круто только в комиксах, а в жизни это рискованное мероприятие.

image
Титановые винты, обеспечивающие стабильность поврежденного позвоночника

Полное восстановление после открытой операции занимает 4-6 месяцев, пациент долго не может сидеть и с трудом передвигается, нуждается в реабилитации с помощью физиотерапии, массажа, препаратов.

Рассмотрим возможные осложнения в ходе открытой операции.

И даже опытный хирург не даст 100% гарантии, что в этот момент инструмент или костный осколок не повредят нерв. Необратимое повреждение нервных корешков. Чтобы вскрыть желтую связку или резектировать часть вышележащего/нижележащего позвонка, нужно с усилием надавить на кусачки.

Не такое уж редкое событие при манипуляциях на позвоночнике, которое может привести к повреждению нервной ткани и истечению спинномозговой жидкости – ликворее. Дуротомия. Повреждение твердой мозговой оболочки вокруг спинного мозга. А это снова сдавление корешков и спинного мозга, боль и нарушение движения, риск развития менингита.

И даже если операция прошла успешно, замещение нервной ткани в корешке соединительной тканью рубца нивелирует результаты операции и приведет к повторному ухудшению состояния больного. Образование рубцов и спаек. Контакт нервных корешков с воздухом провоцирует излишнее рубцеобразование.

Основная причина такой приверженности традициям – открытые операции нетребовательны к технологическому оснащению больницы. Несмотря на сложность и риски открытых операций, их до сих пор регулярно делают по всему миру. Для них не нужно покупать дорогое оборудование и повышать квалификацию хирургов и медперсонала.

Эндоскопические же операции требуют приобретения новой техники, обучения врачей – а это серьезные расходы.

В России такую технику практически невозможно найти: она стоит 20 000 000 рублей – адекватная цена за сложные наукоемкие технологи, но нереально огромные деньги для отечественных больниц. Опытный нейрохирург разберется в технологии проведения эндоскопических вмешательств за неделю, но для этого ему нужно попасть на обучение к немецким или американским коллегам, а потом самому провести не менее 30 операций на Joimax или аналогичном оборудовании.

Хотя наши нейрохирурги давно могли бы избавить их от проблемы малотравматично, быстро и окончательно. Поэтому в «Медицину 24/7» регулярно приходят пациенты с грыжей, стенозом, с корешковой симптоматикой: болями, нарушением рефлексов, движений – годами не получавшие адекватной помощи.

Как оперируют позвоночник без разрезов?

Для нейрохирургии с ее высокими рисками это особенно полезно, и здесь малоинвазивный эндоскопический доступ становится стандартом качества. Многие современные операции становятся закрытыми, эндоскопическими: через проколы в коже вводятся специальные тонкие трубки-манипуляторы с микроинструментами и видеокамерами на концах – врач видит все, что делает, не рискуя нанести повреждений костным структурам, нервным тканям или мышцам.

Его производит всего несколько компаний, преимущественно немецких, и даже они не одинаково хороши. Правда, для этого нужно сложное современное оборудование. Нейрохирурги нашей клиники, пока ездили учиться в Германию, попробовали все доступные варианты технологий, и остановились на Joimax – это оборудование позволяет работать на всех отделах позвоночника и решать все задачи.

Доступ к пораженной области происходит через естественные анатомические окна между костными структурами позвоночного столба: интраламинарно (между дужками позвонков) или трансфораминально (через межпозвонковое отверстие). Главное достоинство эндоскопических операций – минимальная травматизация. При этом врач не нарушает биомеханику позвоночника, не вскрывает позвоночный канал, не удаляет часть позвонка, чтобы добраться до места сдавления нерва.

image
Нейрохирург во время эндоскопической операции смотрит не на пациента

image
Он смотрит в монитор, где видит все происходящее изнутри

Иногда назначаются функциональные снимки, чтобы посмотреть, нет ли листеза (смещения тел позвонков друг относительно друга) но, как правило, МРТ и КТ достаточно информативны. Перед операцией пациенту делают МРТ/КТ. К моменту операции врач точно понимает, что и как будет происходить.

image
Рекогносцировка на местности – точка доступа ясна до миллиметра

В него вводятся специальные трубки, постепенно бережно расширяющие отверстие и служащие направляющими для эндоскопических инструментов. В точно установленном месте производится микроразрез. Рабочая трубка остается в пациенте до конца операции. Точность введения на этом этапе постоянно контролируется рентгеном.

На конце эндоскопа – видеокамера и источник света, а сквозь него проходит канал для всех остальных инструментов. А дальше в трубку вводится эндоскоп: специальный инструмент, который, по сути, тоже является полой трубкой. Эндоскоп также вводят один раз в начале операции, а прочие инструменты доставляют к месту действия сквозь него по мере необходимости.

Нейрохирург видит все капилляры, сосуды, нервы, связки, кости с увеличением больше чем в 50 раз (сравн.: обычный операционный микроскоп увеличивает в 20-30 раз). image
Эндоскоп и вводимый через него инструмент.

К эндоскопу подключают кабель, по которому изображение с камеры эндоскопа транслируется на мониторы в операционной.

Выполнить резекцию мягких и твердых тканей, сточить «лишние» костные структуры алмазной фрезой, промыть оперируемую область – причем, отсеченные части тканей, костная пыль и жидкость удаляются через тот же эндоскоп. Через эндоскоп можно буквально с ювелирной точностью удалить лишние ткани, которые вызывают сужение просвета позвоночного канала и сдавление нервной структуры.

В верхнем правом углу показано, как выглядит этот момент на рентгене. image
Процесс резекции грыжи специальными щипцами, введенными через эндоскоп.

Самый длительный случай в практике нашей клиники – 4 часа, удаление сложного стеноза в поясничном отделе. Вся операция занимает в среднем час. Большое количество разрастаний потребовало времени, чтобы аккуратно их удалить: стачивание костной ткани алмазной фрезой – деликатный и постепенный процесс.

Преимущества – у пациентов. Но главное, разумеется, не то, что работать по технологиям Joimax удобнее, быстрее и проще самому нейрохирургу. Лечение стеноза или грыжи с помощью малоинвазивной эндоскопической хирургии лишено осложнений, рисков и просто неудобств, присущих открытым операциям.

При работе высокооборотистой фрезой крови нет. Кровопотеря минимальна. При открытой операции вскрываются мышцы, кость откусывается по кусочкам, кровотечение обязательно будет (да, кости тоже кровоточат). Фреза превращает кость в пыль, а повреждения сосудов просто «запечатываются».

Визуальный контроль снижает риски случайных повреждений. Если, например, происходит неумышленное повреждение оболочки вокруг спинного мозга, то врач обязательно увидит это сразу же и устранит, избежав осложнений в виде ликвореи (истечения ликвора).

Отсутствие контакта с воздухом исключает патологическое рубцевание нервной ткани и образование спаек.

повлекут серьезные осложнения. Доступность для пациентов с диабетом, ожирением, заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Открытые операции им противопоказаны, т.к. В «Медицине 24/7» такие пациенты получают помощь, когда консервативное лечение совсем перестало работать. При эндоскопических – осложнений не будет. Но технология Joimax безопасна даже для них, и, главное, эффективна. В других клиниках этим людям, скорее всего, уже отказали. Люди перестают мучиться.

Пациент встает через 12 часов, и в течение нескольких суток возвращается к привычной жизни. Быстрая реабилитация. При эндоскопической хирургии позвоночника нет массивных оперативных повреждений, после операции не остается никаких дренажей, металлических имплантов – только шов 1,5 см длиной.

Может, массировать, а не оперировать?

Логично, что люди все равно опасаются хирургии, даже малоинвазивной, но иногда самостоятельно выбирают взамен куда более опасные методы лечения, ошибочно полагая их мягкой альтернативой.

Частные «Центры здоровой спины», мануальщики и остеопаты сегодня модны и востребованы, но могут оказаться более рискованными, чем операция.

Всем предлагают одно и то же, независимо от диагнозов, уровня и характера болевых синдромов. Часто они экономят время на диагностике. Плохие мануальные терапевты лечат пациентов без МРТ или хотя бы рентгена.

Регулярно приходят пациенты с обострениями и ухудшением ситуации после визита к массажисту-«частнику» или в сомнительную «клинику здоровья позвоночника». Помните, лечение «наложением рук» может усугубить проблему. Когда, например, человеку с грыжей шейного отдела (абсолютное противопоказание для массажа) начинают «хрустеть позвонками», и к нам он приезжает уже на скорой.

Если «доктор» кладет вас на массажный стол, не интересуясь анамнезом – лучше найдите другого. Мануальная терапия – это здорово, но осторожно, только по назначению врача, только после точной диагностики.

Резюме

С операциями на позвоночнике такая же ситуация. Еще 50 лет назад люди боялись стоматологов, и их можно было понять, а сейчас лечение зуба не вызывает боли и занимает минимальное время в любой поликлинике.

И продолжают считать опасностью операции на позвоночнике в целом, хотя риски эндоскопического вмешательства нельзя сравнивать с рисками открытых операций. Для «Медицины 24/7» безопасная, точная и результативная эндоскопическая нейрохирургия – это уже несколько лет как привычный стандарт, но пациенты и даже многие наши коллеги по отрасли – просто не знают, что безопасное радикальное лечение доступно в России.

Да, мы пока единственные в стране, но есть уверенность, что со временем такая хирургия станет стандартом для всей отечественной медицины – прогресс продвигает сам себя.
Мы надеемся, что этот материал был полезен и дал некоторое представление о том, какие у современной медицины есть способы помочь. Часто опасность нейрохирургии по технологии Joimax меньше, чем от лечения массажем и препаратами. Хватит это терпеть. Теперь вы в курсе, что боль в спине – это не нормально, не навсегда и не обязательно, даже если вам 80.

Теги
Показать больше

Похожие статьи

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Кнопка «Наверх»
Закрыть