Хабрахабр

Витрэктомия – бороздим просторы мира, ограниченного полостью глаза

Витрэктомия глаза

Когда в шарик с гелем, который представляет из себя глаз, что-то попадает – клетки крови или воспаления, инородное тело или нарушается строение оболочек, возникает необходимость в работе внутри глаза в среде стекловидного тела вплотную к сетчатке. Так вот это и есть витрэктомия – работа по «стрижке» волокон витреума (vitreum) – стекловидного тела, удалению его через тонкие трубки и наполнение глаза какой-то средой – водой, маслом или газом. Это выглядит приблизительно как сборка парусника XVII века внутри непрозрачной бутылки с узким горлышком. Только стенками «бутылки» является сетчатка, которую никак нельзя повреждать.

В общем, глаз можно проткнуть в нескольких местах железками, что-то удалить внутри полости и сохранить при этом сам глаз, да еще и зрение улучшить.

Как потом с этим жить и почему от этого никто не застрахован – сегодняшний пост.

Витрэктомия – где проводим «стрижку»

Глазное яблоко условно делится на два отдела – передний и задний, границей между отделами служит диафрагма из хрусталика и радужки.

Отделы глазного яблока

Схема отделов глаза

Само стекловидное тело представляет из себя волокнистую желеобразную практически прозрачную структуру. Полость, которая расположена позади хрусталика как раз и заполнена стекловидным телом, лежащим на сетчатке. Его структура образует тонкую сеть переплетающихся между собой волокон различных форм белка коллагена, окруженного плотным каркасом, который состоит из белковых фибрилл. Оно занимает около 2/3 объёма глазного яблока, обеспечивает его объем и тонус, а также амортизацию при сотрясениях. Об этом я подробно писала здесь: «Летающие мошки» в глазах или откуда берутся «битые пиксели» на в стекловидном теле». Само по себе студенистое и вязкое.

Стекловидное тело глаза

Поскольку волокна этого стекловидного тела довольно интимно прилежат к сетчатке, а местами крепятся к ней, просто так тянуть за эти канаты нельзя. Простой аспирацией как при катаракте (о ней написано здесь) не обойдешься.
Наоборот – тянуть ни в коем случае нельзя! Принцип удаления – мелко «шинковать» и затем отсасывать. Поэтому для работы в полости стекловидного тела требуются специальные хирургические навыки и отдельные машины для выполнения витрэктомии.

Частичная витрэктомия, в свою очередь, делится на переднюю и заднюю. Витрэктомия глаза может быть двух видов в зависимости от того, в каком объеме удаляется стекловидное тело — полностью или частично: тотальной (почти все стекловидное тело) и субтотальной или частичной (часть стекловидного тела).

Внимательный читатель сразу заметит: «Откуда же в переднем отрезке появляется стекловидное тело, которого быть там не должно?»

Это может произойти, например, после травмы глаза, во время операции при катаракте или глаукоме, в результате проблем с хрусталиком глаза. Так вот в редких случаях стекловидное тело проникает через зрачок или другие отверстия в переднюю камеру глаза. Выпадение стекловидного геля называется «грыжей» и требует удаления. Поскольку утечка стекловидного геля может привести к серьезным проблемам с сетчаткой, передняя витрэктомия нужна, чтобы минимизировать риск осложнений и способствовать восстановлению зрения.

Эта операция является важнейшим инструментом в наборе навыков хирурга, который оперирует передний сегмент глаза, но, чаще всего является незапланированным и нежелательным дополнением к хирургии катаракты.

Грыжа стекловидного тела в передней камере

Грыжа стекловидного тела

Этот вид операции проводит специалист по хирургии сетчатки. Витрэктомия, выполняемая при заболеваниях заднего сегмента, называется задней витрэктомией.

Что мы можем видеть при болезнях стекловидного тела и при каких заболеваниях

Ну конечно, чаще всего вот это мушки (стеклистые червячки), плавающие хлопья перед глазами или общий туман, пелену или шторку перед глазами, а также разнообразные артефакты – вспышки, молнии, искривления изображения, прерывистость линий или черное пятно перед глазом, как описано здесь.

Как это происходит описано тут. А иногда мы не видим ничего – когда проблема находится на крайней периферии – тогда это задача доктора заглянуть через зрачок как в замочную скважину и рассмотреть глаз изнутри.

Огромный спектр заболеваний требует проведения подобных операций – сразу с картинками томографии:

Оптическая когерентная томография сетчатки

Центральные «дырки» или макулярные отверстия;

Эпиретинальный фиброз сетчатки

Сморщивание сетчатки из-за появления над ней плотного слоя стекловидного тела, сращенного с ней (появление эпиретинальной мембраны, эпиретинальный фиброз);

Отслоение сетчатки глаза

Отслойка сетчатки;

А также диабет глаза – когда в стекловидное тело прорастают ткани с сосудами, кровящие и сморщивающие структуры внутри, кровоизлияния в стекловидное тело (например, из-за травмы или гипертонии), внутриглазные инфекции, ретинопатия у недоношенных и довольно много других неприятных состояний.

Витрэктомия – инженерия процедуры

Операции по работе на стекловидном теле — разнообразные и сложные, высокотехнологичные. Почему? Потому что хирург работает на сетчатке глаза толщиной 100 микрон (1/1000 мм), через проколы размером 0,5-0,6 мм, на приборе со сложной оптикой, встроенным лазером и хитрой системой поддержания внутриглазного давления.

Как можно увидеть что-либо в маленьком, темном внутри шарике размером около 24 мм, да еще и проводить какие-то манипуляции в течение нескольких часов? Ведь резонный вопрос напрашивается сам – если в глазу как минимум 3 дырки, то почему он не вытекает?

Machemer создал аппарат для всасывания, который стал первым устройством для проведения витрэктомии с закрытой системой, что было необходимо для контроля уровня внутриглазного давления в ходе операции. Современные принципы витрэктомии были разработаны Робертом Макхемером в 1970 году. Это достижение было монументальным в офтальмологии, поскольку оно впервые позволило контролировать доступ к заднему сегменту глаза!

Но вся операция была настолько грубой, что часто тяжесть операции была выше пользы самой операции – отверстия для работы и инструменты были очень большими – целый 1 мм! Первоначально витрэктомия использовалась в основном для очистки стекловидного тела от непрозрачности, например крови. И да, для сетчатки это много!

В современной офтальмологии технологическое развитие и усовершенствованная аппаратура позволяют использовать эту процедуру гораздо шире.

Для этого, на расстоянии 3,5 миллиметров от лимба делают одно склеротомическое отверстие с помощью прокола, в которое затем устанавливают порт, помещают инфузионную канюлю и выполняют еще два дополнительных прокола – и устанавливают порты, через которые вводят витреотом и волоконный оптический наконечник (источник света). Хирург обеспечивает доступ к камере стекловидного тела глаза пациента стилетами со специальной заточкой для правильной формы «дырок».

Инструменты для проведения операции витрэктомии сетчатки глаза

Витрэктомия – схематическое изображение

Все порты имеют клапаны, которые не позволяют вытекать жидкости из глаза, а сложная система подачи и контроля введения растворов поддерживает постоянное давление внутри глаза.

Давно прошли те времена, когда впервые была введена витрэктомия 20 калибра. Это вмешательство сейчас является стандартной операцией для витреоретинального хирурга и может выполняться амбулаторно. Теперь у офтальмологов есть 23, 25 и 27 калибровочные системы с улучшенными рабочими циклами и скоростями резания.

Толщина иглы при витрэктомии

Эта процедура подразумевает под собой полное или частичное удаление стекловидного тела путем разрезания и высасывания его с помощью крошечных офтальмологических инструментов, которые вводятся в глаз. Хирургическое удаление стекловидного тела необходимо для беспрепятственного доступа к сетчатке. Хирургом вводятся в глаз гораздо более маленькие инструменты и удаляется рубцовая и патологически изменённая ткань, постепенно выравниваются отдельные участки. В ходе операции часто используется лазером, чтобы укрепить сетчатку в правильном положении.

Витреотом или витректор – как гильотинный нож мелко нарезает, «шинкует» волокна стекловидного тела с огромной скоростью — стандартная частота работы пневматического или электрического витреотома 4 000 — 6 000 резов в минуту.

Это одна из самых современных машин, чертовски быстрая и красивая — от итальянского дизайнера автомобилей знаменитого Giorgetto Guigiaro. Я на сегодняшний день работаю на приборе, у которого целых 20 000 резов в минуту и много различных хитрых режимов для того, чтобы можно было безопасно приближаться к сетчатке и «стричь» и «выбривать» ее как можно тщательнее.

Толщина иглы при витрэктомии

Витрэктомия при отслойке сетчатки

Поэтому для получения изображения используются сложные оптические системы линз, встроенные в головы современных микроскопов, а также специальные съемные оптические системы. Если осветить глаз изнутри, то просто так ничего увидеть будет невозможно. Они дают прекрасный обзор, независимо от рефракции пациента, позволяют работать бесконтактно и с высоким увеличением.

В суперсовременные микроскопы встроены оптические томографы, чтобы не только видеть, но и получать оптические среды маловидимых структур – все это для повышения точности и контроля ручной работы витреоретинального хирурга.

Роговица и хрусталик также должны быть прозрачны – иначе вся картинка будет смазана. Вся работа выполняется через зрачок, поэтому чем лучше он расширяется – тем больше обзор при работе хирурга. При непрозрачных средах можно использовать эндоскопы. Вот почему витреоретинальные операции часто сочетают с хирургией хрусталика – в том числе для улучшения условий для осмотра глазного дна.

Витрэктомия (вид со стороны хирурга)

Поэтому витреоретинальные хирурги учатся видеть такие образы и фокусироваться на них, а для «переворота» изображения существуют система инвертирования, которая подключается по запросу. И самое интересное то, что картинка, которую видит хирург получается в перевернутом «вверх ногами» виде и реально не существует – это мнимое изображение, висящее между глазом и системой линз.

В некоторых случаях при работе удобнее работать с прямыми контактными линзами, установленными прямо на поверхность роговицы, например при работе в центральных областях роговицы – тогда изображение получается прямым и истинным.

Работа через контактную линзу

В большинстве случаев подходит местная анестезия в сочетании со специальными локальными блокадами, но в некоторых случаях, может потребоваться наркоз.

Удаление эпиретинальных мембран – что за тема? Как и для чего выполняется?

Эпиретинальная мембрана – конгломерат, состоящий из структур стекловидного тела, перерожденных и спаянных с внутренними слоями сетчатки. Она может как покрывало находиться на поверхности сетчатки, сморщивать ее, разрывать и натягивать, вызывая отслоение. Возникает при воспалении, травмах, отслоении, старении и прочих множественных состояниях глаза.

Если плотность мембран высокая – мы используем микроножницы и другие «цепкие» инструменты. Чтобы удалить мембрану площадью 3-5 мм толщиной в несколько микрон – это в 70 раз тоньше человеческого волоса, хирург использует специальные тончайшие пинцеты и вручную захватывает мембраны (как правило, предварительно прокрашивая их специальными красителями). Здесь уместна аналогия со сбором «парусника» внутри бутылки. Если мембрана «кровит» — прижигаем и работаем дальше, освобождая по каждому миллиметру сетчатку.

Удаление эпиретинальной мембраны

Варианты удаления эпиретинальных мембран

А вырастет ли новое стекловидное тело после удаления?

Удаляемое стекловидное тело, увы, не отрастает, а заменяется жидкостью, которая обычно вырабатывается глазом. Этот гель очень важен во время развития глаз, но не является необходимым для их здоровья или фокусировки после рождения. Так что, в случае необходимости, с ним можно расстаться без сожаления. Витрэктомией устраняются все имеющиеся рубцовые ткани — это позволяет вернуть сетчатку в ее нормальное физиологическое положение.

Чем заполняется глаз?

Удаленное стекловидное тело обычно заменяют специальными субстанциями с определенными свойствами. Среди основных требований к заменителям стекловидного надо выделить: высокую прозрачность (через него нужно хоть как-то видеть), стабильность и долговечность, определенную степень вязкости вещества; отсутствие токсичности и аллергенного воздействия.

Солевые растворы и газы удалять не нужно, они постепенно исчезают сами по себе — после определенного времени их замещает собственная внутриглазная жидкость. Чаще всего в качестве замещающей стекловидное тело субстанции используют солевые растворы, перфторорганические соединения, силиконовое масло, искусственные полимеры.

Газы для витреоретинальной хирургии

Длительность нахождения газов в глазу

С газовым пузырем или другим веществом в глазу зрение будет размытым и существуют определенные ограничения: пациенту не рекомендуется летать в самолете или путешествовать на больших высотах, пока пузырь газа не исчезнет. Если в глаз был помещен газовый пузырь, то хирург может порекомендовать пациенту некоторое время держать голову в особом положении.

Положение пациента после витрэктомии

Положение во сне после тампонады «воздух-газ»

Срок использования силиконового масла ограничивается определенным количеством лет. А вот силикон в виде масла требует удаления – сам никуда из глаза не денется, пока не откачаешь. Что касаемо применения искусственных полимеров, например, перфторорганики, то присутствие их в глазу не должно превышать 10 дней – потому как токсичны они.

Но принцип общий такой по принципу «бутерброда»– перфторы самые тяжелые, потом тяжелые силиконы (тяжелее воды), солевой раствор, потом легкие силиконы (всплывают вверх), потом газ-воздух. Выбор раствора-заменителя всегда на усмотрение хирурга – все очень индивидуально. Так что, если физика-химия не были любимыми предметами хирурга, он быстро решение не примет. А газы, в свою очередь, расширяются в объеме – так что приходится рассчитывать, что куда, когда и в каком объеме вводить.

Что и в каких случаях используется перечислено здесь: https://habr.com/ru/company/klinika_shilovoy/blog/409569/

И для него опять же требуется полный набор инструментов, определяющих стоимость. И да, силикон через пару недель-месяцев удаляется из глаза с помощью другого, еще одного оперативного вмешательства. Удаление силикона производится, как только заживает сетчатка.

Тампонада полости стекловидного тела

Инструменты

В современных машинах для микроинвазивной витрэктомии инструменты продаются одноразовыми наборами (отсюда и высокая стоимость операции) – стоят эти комплекты дорого, но хирургу удобно – все стандартные инструменты под рукой.

В набор – pack входит:

  1. Пневматический высокоскоростной витреотом – представляет собой специальный цилиндр с ножом (медленно и контролируемо удаляет стекловидное тело) – именно он определяет размер 23-27 G;
  2. Волоконно-оптические светильники – могут быть широкоугольными или давать фокальный свет. В руке хирурга, как правило, находится один светильник. Но если «темно» или нужна вторая рука, то есть подвешиваемые дополнительные самофиксирующиеся многоточечные светильники-люстры (шандельеры), которые освещают глаз изнутри;
  3. Инфузионная канюля (инфузионный порт, используемый для замены жидкости в глазу физиологическим раствором и поддержания надлежащего давления глаз). К ней прилагается гибкая трубка длиной около 25 см прикрепляется к источнику инфузии;
  4. Клапанные порты 23,25 или 27 G

Витреоретинальная хирургия

В наборе нет микропинцетов, ножниц, скребцов – того мелкого инструментария, который каждый хирург выбирает «под себя» в зависимости от предпочтений и задач.

Витреоретинальная хирургия инструменты

Витреоретинальные пинцеты с разной рабочей длиной для нормальных и близоруких глаз.

Немного о безопасности витрэктомии — осложнения и последствия

Пациенты могут испытывать легкий дискомфорт в течение нескольких дней после процедуры, глаз может выглядеть красным и вообще пару недель вас могут попросить пожить «вниз головой». Все это для блага пациента!

Однако гарантии, что, например, сетчатка снова не отвалится дать невозможно – такой риск всегда присутствует. Хотя результаты витрэктомии варьируются в зависимости от индивидуального состояния, большинство пациентов испытывают улучшение остроты зрения после этой процедуры.

Но даже при идеально проведенной с технической точки зрения операции существуют определенные риски. Операция считается безопасной в опытных руках, а в неопытные не советую попадать – можно совсем потерять зрение. 5-10% случаев), появление отеков, рост новых кровеносных сосудов, инфекцию (около 0. Некоторые из них включают отслоение сетчатки (5. 07% случаев) и кровотечение (гемофтальм). 039-0. Образование катаракты часто ускоряется у тех пациентов, которые ранее не оперировались по ее удалению.

У меня иногда бывают пациенты, которых оперировать приходится по несколько часов! Продолжительность операции варьируется от одного до нескольких часов, в зависимости от состояния пациента. В определенных ситуациях врач может выполнить другую хирургическую операцию, например, удалить катаракту.

Поэтому делается только по показаниям. Витрэктомия в 86 % случаев через полгода вызывает катаракту у людей старше 50 лет, в 4 раза увеличивает риски глаукомы, в 5 раз риски отслойки сетчатки, может приводить к выпадениям в полях зрения.

В операционной глазной клиники

КОГДА РАЗМЕР ВАЖЕН

И тут имеется обратная зависимость – чем меньше, тем лучше (в большинстве случаев, но не всегда).
27 G – это меньше, чем 23 G, а тем более 20 G!

Витреотомы

Стилет и наконечники витреотомов в сравнении

Она обычно проводится под местной анестезией с седацией (пациент бодрствует во время процедуры, но не ощущает боли, но видит выполняемую процедуру). Микроинвазивная закрытая задняя витрэктомия менее травматична, значительно снижает риск развития интра- и послеоперационного кровотечения, может проводиться в амбулаторных условиях, для этого не требуется госпитализация пациента в стационар. Значительно уменьшена длительность реабилитационного периода.

Настоящее и будущее – конечно, роботы

На европейском офтальмологическом конгрессе в Париже в этом году представлена роботизированнная рука хирурга — она позволяет уменьшить тремор и повышает точность до непостижимую высоту!

Роботы в офтальмологии

Наступила эра цифровой визуализации в микрохирургии — с помощью 3D систем мы имеем возможность оперировать, глядя не в окуляры микроскопа, а в очках 3D на экран дисплея – это повышает эргономику и позволяет значительно (в 2,7 раз) увеличить глубину поля зрения врача в ходе процедуры, а также объемно детализировать для специалиста участок оперативного вмешательства. Используется комплекс в качестве дополнения к хирургическому микроскопу.

Благодаря использованию новой системы улучшается общая визуализация процесса операции – врач видит трехмерную картинку, может при необходимости увеличивать изображения на интересующем участке, накладывать фильтры для выделения определенных тканей и так далее. Система состоит из высокотехнологичной трехмерной камеры высокой четкости и станции, которая транслирует изображения, непосредственно в ходе операции или в записи. Это в итоге ожидаемо отражается на качестве хирургических манипуляций, в значительной мере повышает эффективность и безопасность операций, делает их более комфортными, как для пациента, так и самого хирурга.

Вывод

Витреоретинальная хирургия — это сложный комплексный, часто многоэтапный процесс, с трудом поддающийся стандартизации. В тяжелых случаях — это затратная хирургия продолжительностью до 2,5-3 часов.

Знайте, что у нас – витреоретинальных хирургов есть суперсистемы для визуализации в витреальной полости (микроскопы, системы широкого обзора, осветители, эндоскопы). Доверяйте свои глаза профессионалам. Для фиксации сетчатки есть специальные лазеры и «замораживающее» крио и даже «ретинальные гвозди». На помощь нам пришла химия со своими материалами: перфторами, силиконами, газами и мы знаем, чем и когда «надуть» глаз безопасно. Современные способы позволяют практически во всех случаях расправить, очистить и адаптировать сетчатку в любой ситуации – но лучше с этим не затягивать!

Теги
Показать больше

Похожие статьи

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Кнопка «Наверх»
Закрыть