Хабрахабр

ReLEx SMILE: Как не ошибиться в прогнозах


Привет, давайте сегодня снова поговорим про ReLEx SMILE, только на этот раз немного в другом ключе. Я хочу затронуть достаточно интимную для многих клиник сферу — реальные результаты лечения. На самом деле, когда мы говорим о статистике, связанной с коррекцией зрения, одним из ключевых показателей является не финальная острота зрения в абсолютных цифрах. Как это принято в любых исследованиях, врачи обязательно нормализуют полученные данные.

0D и парень со сложнейшим астигматизмом и близорукостью в -10 D. Представьте себе гипотетическую ситуацию, когда на прием приходит одновременно девушка с небольшой близорукостью в -1. Причем прогноз будет тщательно рассчитан еще на этапе принятия пациентом решения. Если парню не повезло с толщиной роговицы, то хирург заранее будет понимать, что речь пойдет не о восстановлении зрения до исходных 100%, а, скажем, до 87%. Поэтому, ключевым показателем при сравнении подобных разнородных случаев будет точность попадания в заранее спроектированный результат, а не абсолютные цифры.

Давайте еще раз пробежимся по особенностям метода ReLEx SMILE и потом я покажу вам результаты одного из наших исследований.

ReLEx SMILE и vendor-lock

image
ZEISS VisuMax. Источник

Тем не менее, нужно понимать, что серебряной пули в медицине не бывает. Мы по-прежнему любим и умеем работать с современной модификацией Транс-ФРК. Каждый метод имеет свои нюансы и показания.

Его особенность в том, что он очень сильно зависит от квалификации конкретного врача. ReLEx SMILE — действительно очень сложный способ коррекции зрения. Вы не можете просто купить за большие деньги подобное оборудование и начать выполнять на нем любые операции. У многих офтальмологических лазеров, в том числе и у ZEISS VisuMax есть особенность — полнейший vendor-lock. Нет, обычно сам факт того, что вы не можете делать со своей собственностью все, что угодно, вызывает справедливое негодование. ZEISS как компания-разработчик выдает персонализированные лицензии на использования данного лазера. Врач не может получить лицензии на выполнение ReLEx SMILE, пока не сдаст сложный квалификационный экзамен и не выполнит определенное количество более простых с технической точки зрения операций на этом лазере. Но, мне кажется, что это как раз та ситуация, когда жесткость вендора работает на благо пациента. В итоге, пациент может быть уверен, что никто не пытался самостоятельно обслуживать и тем более чинить лазер, что хирург достиг нужной квалификации, а вся процедура происходит в полном соответствии с жестким регламентом разработчика. Плюс, производитель постоянно отслеживает телеметрию с оборудования.

Перфорации в 3D

image
Перфорированную бумагу все видели много раз. Ее можно точно оторвать строго по ослабленной линии, образованной отверстиями от специального перфоратора. В случае марки у нас есть 2D-лист и 1-D линия ослабления материала. Офтальмологический лазер работает похожим образом, но здесь уже 3D-объем роговицы и 2D-плоскость из мельчайших пузырьков.

Обычно, это примерно 2-3 микрометра. Лазерный импульс вкладывает гигантскую энергию в очень маленький объем, сопоставимый по размерам с эритроцитом. Представьте себе, что вы вложили в ткань роговицы нужную энергию не за фемтосекундный импульс, а растянули этот процесс на несколько секунд. Почему так важна продолжительность импульса? В итоге, если «греть» долго, энергия успеет поглотиться окружающими тканями и вместо идеального пузырька вы прогреете ткани до термического ожога. Роговица, как и любой физический объект обладает своей теплопроводностью. В случае фемтосекундного импульса окружающие ткани просто не успевают заметить, что что-то произошло, так как суммарная энергия очень мала.

В течение долей нескольких мгновений в точке фокуса образуется сияющее плазменное облако из испарившейся ткани и также мгновенно остывает, нежно раздвинув окружающие ткани и оставив после себя микропузырек. Плоскости из этих пузырьков и формируют итоговые поверхности той линзы-лентикулы, которая будет убрана в процессе операции. В финале хирург осторожно извлекает лентикулу через крохотный разрез, который действительно напоминает улыбку.

Минимизируем побочные эффекты

В чем основные преимущества ReLEx SMILE? Метод позволяет минимизировать количество пересекаемых нервных волокон по сравнению с FemtoLASIK. Это, в свою очередь, позволяет минимизировать риски синдрома «сухого глаза», который в первую очередь зависит от сохранения нормальной иннервации после операции. Также метод достаточно щадяще относится к архитектуре роговицы. По данным литературы*, он немного превосходит ФРК — на 10% и значительно лучше, чем LASIK — на 25%.

*Библиография

  1. Reinstein D. Z., Archer T. J., Randleman J. B. Mathematical model to compare the relative tensile strength of the cornea after PRK, LASIK, and small incision lenticule extraction //Journal of Refractive Surgery. – 2013. – Т. 29. – №. 7. – С. 454-460.
  2. Demirok A. et al. Corneal sensation after corneal refractive surgery with small incision lenticule extraction //Optometry and Vision Science. – 2013. – Т. 90. – №. 10. – С. 1040-1047.
  3. Wei S., Wang Y. Comparison of corneal sensitivity between FS-LASIK and femtosecond lenticule extraction (ReLEx flex) or small-incision lenticule extraction (ReLEx smile) for myopic eyes //Graefe's Archive for Clinical and Experimental Ophthalmology. – 2013. – Т. 251. – №. 6. – С. 1645-1654.

Это достигается за счет того, что рассечение тканей происходит в зоне наименьшей плотности стромы роговицы. Также общая зона хирургического вмешательства примерно на 25% меньше по сравнению с LASIK и Femto-LASIK.

Впрочем, и это тоже решаемые проблемы. Есть у метода и определенные ограничения, связанные с необходимой толщиной роговицы и более сложной докоррекцией в случае необходимости.

Строим точные прогнозы

image

Глаз имеет мельчайшие оптические неоднородности, которые будут неизбежно вносить крохотные погрешности в фокусировку луча. Ничто не идеально. Задача врача еще на этапе обследования с максимальной точностью обследовать пациента и смоделировать будущую операцию. Сам лазер тоже имеет свои допуски по точности. Я уже писал о правильной диагностике здесь.

Ниже результаты одного из таких исследований для ReLEx SMILE в нашей клинике. Нам очень важно отслеживать эффективность лечения на всех этапах и поэтому мы регулярно анализируем нашу статистику.

  • Срок наблюдения — 6 месяцев
  • Количество пациентов (глаз) — 55 (109)
  • Возраст (лет) — 29±6,7
  • Сферический эквивалент до операции (Диоптрий) — -7,13±2,23
  • МКОЗ до операции — 0,97±0,07

Все-таки это та область, где пациент точно не хочет сюрпризов. В итоге, мы получили отличную прогнозируемость финального результата. Можно заметить, что разброс незначительно увеличивается при случае миопии высокой степени.

На самом деле это очень хороший результат, с учетом того, что часть людей из это выборки имели очень сильную близорукость и астигматизм в исходном варианте. 95% пациентов ReLex SMILE к концу исследования имели остроту зрения вдаль без коррекции более 0,8. Не всегда толщины роговицы достаточно, чтобы полностью компенсировать сильную миопию, особенно когда речь идет о -8D и больше.


Красная линия — ReLex SMILE, зеленая — Транс-ФРК

Прошу прощения, что шкала времени не в масштабе) Очень хорошо виден относительный недостаток Транс-ФРК в плане скорости восстановления зрения. А здесь видна динамика изменения МКОЗ — максимально корригированной остроты зрения. ReLex SMILE имеет намного более мягкий послеоперационный период, а зрение восстанавливается быстрее. Первая неделя особенно непростая для этих пациентов, но спустя несколько месяцев все нормализуется.

Мы продолжаем работать над улучшением результатов, но уже сейчас мы по многим показателям лучше средних значений по литературе.

Какой метод лучше

Нет серебряной пули. Так уж получилось. ReLex SMILE действительно дает великолепные результаты в своей нише. К сожалению, невозможно абсолютно всем пациентам рекомендовать одно и то же лечение. Я постарался отразить в условной таблице основные плюсы всех трех методик. Их реальные границы применения зачастую шире, но в таблице мы постарались отразить именно оптимальные, по нашему мнению, варианты.

Все-таки каждый пациент по своему уникален, а мы действительно хотим предложить оптимальный для человека метод лечения. Сразу хочу оговориться, что в каждом конкретном случае решение нужно принимать отдельно.

Традиционный бонус

У нас сейчас скидки на ReLex SMILE до конца марта. Текущая цена 80 000 вместо 98 000 за один глаз. Подробнее тут, на официальном сайте.

Теги
Показать больше

Похожие статьи

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Кнопка «Наверх»
Закрыть