Хабрахабр

Прямое сравнение методов лазерной коррекции миопии или за что вы платите при выборе ReLEx SMILE

Сравнение методов лазерной коррекции зрения

Мы тут «починили» лазером Boomburum, и в посте, где он рассказывал про свои новые глаза, разгорелась дискуссия на тему сравнения ФРК-методов, LASIK-методов и SMILE-методов. Мы (имею в виду немецкий холдинг SMILE EYES, куда входит наша российская клиника) делаем все три вида операций, но абсолютные сторонники того метода, который даст больше при потере меньшего. Таким образом, любой вид LASIK или ФРК рекомендуется только тогда, когда SMILE невозможен: во-первых, при дальнозоркости (это совсем другая история), во-вторых — в случаях больной или поврежденной роговицы (например, с рубцами). Но и, конечно, учитывается экономическая сторона.

Но в комментариях к посту видно, что этого было недостаточно. Казалось бы, я в первых постах объяснила, почему так. Разберём тезисы и приведём соответствующие исследования к ним. Поэтому давайте сделаем всё по правилам научной дискуссии.

Если есть мнение – его нужно обосновать. Именно так поступают в научном и медицинском мире. Желательно – чтобы исследования подтверждались разными клиниками в разных странах, где проводятся такие виды операций. Желательно, на выборке от 20 и более пациентов с одинаковым распределением в двойном исследовании.

Давайте начнём.

Определяемся с терминами

SMILE (ReLEx SMILE или далее просто SMILE) 2007 года рождения — Small incision lenticular extraction – 100% фемтосекундная технология. Приставка Femto- означает, что лазер имеет очень короткий импульс: в каждой секунде умещается 1015 штук импульсов. При этом когерентность и мощность выходящего луча максимальная. С его помощью происходит трехмерное вырезание «фигуры» в виде индивидуальной линзы — лентикулы внутри роговицы и ее удаление через малый вход (1,5 – 4 мм). «Фигура» из внутреннего слоя роговицы микроинвазивно извлекается – ничего не выпаривается, а роговица приобретает новую форму. Вот детали. Вот принцип операции, а здесь сама операция. Внутри холдинга SMILE EYES — 0,5% на enchancment (докоррекцию), по миру – до 2%.

Лазерная коррекция зрения ReLEx SMILE

Так выполняется ReLEx SMILE

FLEX 2005 года рождения — предшественник SMILE-метода, также 100% фемтосекундная технология. Сейчас ее модно продавать как «псевдоСМАЙЛ». Разница в том, что подобно SMILE, в роговице вырезается индивидуальная линза, но для ее извлечения по окружности вырезается крышка-флэп. То есть нагрева и выпаривания нет – это плюс, но в остальном – все то же открытие «крышки». Делается под одним лазером, эксимер не нужен. Не даёт пациенту существенных преимуществ перед femtoLASIK. Производитель оборудования предлагает ее в рамках подготовки хирурга к SMILE-методу.

femtoLASIK (FS-LASIK, фемтосекундный LASIK) 2000 года рождения — метод с использованием обязательно двух лазеров: фемтолазера и эксимерного лазера.

Для выпаривания линзы в средних слоях роговицы нужен эксимерный лазер. Для формирования «крышки» в роговице используется фемтолазер, затем вручную крышка откидывается. Операция зависит от качества каждого из двух лазеров (старые модели как того, так и другого в совокупности могут испортить общий результат). Есть термическое воздействие. Не прирастает никогда, поднять можно всегда. Потом крышка укладывается на прежнее место. Сейчас это одна из самых распространённых операций в России и в мире. Цель операции — не жечь по верхним слоям роговицы, которые самые прочные и содержат наибольшее количество нервных окончаний. Статистика по докоррекции в мире – 8-12 %. Внутри холдинга составляет всего около 5-10% от всей коррекции миопии.

То есть, может быть как «СУПЕР-femtoLASIK», так и «СУПЕР- просто-LASIK». Термин «СУПЕР-ЛАСИК» – не отдельный метод — применяется как характеристика профиля выпаривания эксимерным лазером – подразумевается индивидуальный профиль выпаривания в роговице. Он получил некоторое распространение в рекламе некоторых медицинских клиник, по-видимому желающих обратить на себя дополнительное внимание за счет «яркой терминологии». В научных медицинских публикациях термин «Супер Lasik» (именно с приставкой «Супер») не употребляется и официальным медицинским терминам не является.

Для выпаривания линзы в средних слоях роговицы нужен один лазер — эксимерный и механическое устройство микрокератом. LASIK (Laser-Assisted in Situ Keratomileusis) – 1989 года рождения — хирургическое отделение крышки-флэпа с помощью устройства микрокератом, специальной машинкой с «бреющим» лезвием и последующим эксимерлазерным выпариванием линзы на роговице. Результат зависит от качества лазера и от качества микрокератома. LASIK — комбинация механического и лазерного воздействия. Есть термическое воздействие.

Кстати, тонкий флэп «морщится» сильнее и «слетает» при травме легче.
Так же лоскут становится «виновником» дополнительных оптических аберраций, влияющих на послеоперационное качество зрения. Также морально устарели все его разновидности: методика Epi-LASIK – попытка уменьшить толщину роговичного среза — указывает на то, что срез производится на самой поверхности роговицы и методика РЭИК (REIK) – «хрен редьки не слаще» – это тот же LASIK.

Он крайне редко нужен, например, чтобы прорезать рубцы. В нашей клинике сегодня микрокератом стоит «зачехленный» как выставочный экспонат, для современной хирургической практики – это уже варварство.

Операции на глаза ЛАСИК и ФемтоЛАСИК

Схема LASIK/femtoLASIK

Самый старый метод из всех лазерных методов коррекции. ФРК (Photorefractive keratectomy, PRK) – 1985 года рождения — метод выпаривания линзы в верхних слоях стромы роговицы без создания флепа с предварительным удалением поверхностного слоя эпителия.

В пределах 1-1,5 диоптрий коррекции показывает себя неплохо, при более высокой миопии — выползают все недостатки. Осложнения хорошо изучены, самая большая статистика по ним – до 15%. Из-за сложного заживления, большой раневой поверхности и рисков его можно рекомендовать только по экономическим причинам.

Из минусов – «выпаривается» огромная (πR2 – площадь круга!) поверхность роговицы, важно, что уничтожаются самые прочные поверхностные слои, выпаривается пограничная боуменова мембрана, ткани выпаривается ровно столько же, сколько при LASIK, возможно рубцевание с появлением стойких помутнений – хейза.

Устойчивый рефракционный эффект достигается только при изменении геометрии стромы (основного слоя роговицы). Роговица глаза имеет слоистую структуру: эпителий, боуменова оболочка, строма, десцеметова оболочка, задний эпителий (эндотелий). Старым «классическим» способом механически удаляли эпителий – соскребали с поверхности. Достижение стромы является серьёзной проблемой, поэтому все разновидности ФРК, различаются способом «прохождения» двух первых слоев: эпителия и боуменовой оболочки. Тогда это будет LASEK или эпи-LASEK. Есть вариант химического воздействия 20% спиртовым раствором – а потом скрести.

В иностранных публикациях она встречается под обозначениями «ASA», «ASLA», «C-Ten» и «TransPRK». Эпителий можно «выжечь» тем же эксимерным лазером – это будет трансэпителиальная ФРК или Транс-ФРК. В первые годы транс-ФРК была двухэтапной процедурой, в современных лазерах – одноэтапная.

Поэтому корректно говорить, что Транс-ФРК – усовершенствованная методика, но только в рамках этого метода — позволяет уменьшить ряд неизбежных недостатков самого метода ФРК и погрешностей в результатах.

А ФРК — он и в Африке ФРК, даже если он «Транс». А сам метод, увы, никак новым не назовешь. Хотя даже сегодня находятся клиники, которые продают Транс-ФРК как «самый современный метод», а порой «самый щадящий». Например, эстонская процедура eLASIC несмотря на похожее на другой метод название — это ФРК. Маркетинговым гениям часто удается это отлично!

ФРК - фоторефракционная кератэктомия

Так выглядит ФРК

Ну и еще один – хирургу не нужно заморачиваться на нажатии на педаль дважды и контроле переходов с одного программного обеспечения на другое. Единственный плюс – все-так нет «крышечки» и связанных с нею проблем.

Появление метода ReLEx SMILE практически полностью избавило от необходимости выполнять ФРК в любых вариантах.

У нас методика ФРК применяется исключительно по медицинским показаниям в тех случаях, когда проведение коррекции другими способами невозможно или нужно удалить именно верхние слои стромы (например, если есть помутнения).

Вот здесь сравнение всей линейки методов.

Сравнение методов лазерной коррекции зрения

SMILE против ФРК по шкале остроты зрения

Исследование Nethradhama Superspeciality Eye Hospital, doi: 10.1155/2017/5646390.

Острота зрения, контрастная чувствительность и аберрации высшего порядка регистрировались до операции и сравнивались после операции. Выборка 120 глаз от 60 пациентов (34 женщины, 26 мужчин), подвергшихся двусторонней коррекции миопии слабой степени (до 4 диоптрий) либо с помощью ReLEx SMILE, либо с помощью ФРК. Через 3 месяца после операции было проведено сравнение.

Послеоперационный сферический эквивалент был сопоставим в обеих группах (SMILE = -0,15 ± 0,19 D, ФРК = -0,14 ± 0,23 D, p = 0,72). Результаты: через 3 месяца группа SMILE показывала значительно лучшую остроту зрения по сравнению с группой ФРК. Однако предсказуемость SE (сфероэквивалент) была лучше в группе SMILE — 97% глаз в пределах ± 0,05 D по сравнению с 93% глаз в группе ФРК.

Группа SMILE продемонстрировала немного лучшую контрастную чувствительность. Общие аберрации высшего порядка были значительно выше в группе ФРК по сравнению с группой SMILE. Четыре глаза из группы ФРК потеряли одну линию остроты зрения из-за размытия в глазах.

Тем не менее, процедура SMILE предлагала более совершенное качество зрения и лучшую удовлетворенность пациентов из-за большего послеоперационного комфорта и более низкой индукции аберраций через 3 месяца. И SMILE, и ФРК эффективны для коррекции миопии низкой степени.

Структура роговицы восстанавливается после серьёзного ожога ФРК с рубцами почти всегда, часто они лежат за пределами зрительной области, на границах выпаривания линзы и мало влияют на остроту зрения. Мой комментарий: при расширении выборки до 6 диоптрий ФРК-метод стал бы проигрывать численно сильнее, поскольку даёт гораздо большую вероятность помутнений (haze, хейз) и последующего размытия при увеличении глубины реза. Плюс в данном исследовании пациенты отмечали субъективное качество жизни выше в SMILE-методах, поскольку послеоперационный период проходил у них безболезненно (за исключением первого дня). Однако этот риск решающий при медицинском выборе метода для здорового пациента без специальных показаний.

То есть, если у тебя – 4,5 и астигматизм более 1,5 – ФРК делать нельзя! Кстати, германское рефрактивное сообщество Kommission Refraktive Chirurgie (KRC), равно как и союз офтальмологов Германии (DOG) запрещает использование методов ФРК для коррекции близорукости по сфероэквиваленту больше, чем -6 диоптрий. В общем, выбирая SMILE и роговицу сбережешь и время на восстановление минимизируешь.

Оно более современное, поэтому сравнивались уже не ФРК-методы со SMILE, а более современные LASIK (передающие куда меньше энергии в глаз, и в средние части стромы, а не на каркас) и SMILE. Но давайте посмотрим на другое исследование. Вот оно:

Оценка прозрачности роговицы

Department of Ophthalmology, Philipps University of Marburg, Marburg, Germany, doi: 10.3109/02713683.2015.1107590

Все процедуры были выполнены с использованием фемтосекундного лазера VisuMax и эксимерного лазера MEL 80. 58 глаз с близорукостью от 33 пациентов, прошедших SMILE, сравнивали с 58 глазами 33 пациентов, прошедших FS-LASIK. Результат оценивали по 3 оптически значимым концентрическим радиальным зонам (0-2 мм, 2-6 мм и 0-6 мм) вокруг верхушки роговицы и на 3 разных анатомических роговичных слоях (переднем, центральном и заднем).

После FS-LASIK общий результат был значительно снижен. После SMILE общий все слои роговицы в радиальном кольце 0-6 мм не показали значительных изменений по сравнению с предоперационными значениями. Через 3 месяца после операции результаты выровнялись — не было статистически значимых различий между двумя группами из всех исследованных кольцевых пространств.

Перевожу результат: помутнений при SMILE не остаётся сразу, а помутнения при femtoLASIK-методах почти полностью исчезают за 3 месяца.

Выглядят вот так: Мой комментарий: кстати, хейзы после ФРК видны спустя десятилетия – как и следы от рубцов после кератотомии.

Хейз после ФРК

Хейз после ФРК

Рубцы роговицы после радиальной кератотомии

Рубцы роговицы после радиальной кератотомии

Когда она выжигается ФРК, то на гистологии видно псевдобоуменову мембрану – это эпителий напрямую соприкасается с клетками эктодерма и начинает формироваться каркас в замену утраченной мембраны. Предсказать склонность роговицы к хейзу пока невозможно: эффект возникает из-за того, что наружный эпителий глаза от клеток зародышей эктодерма (роговицы) разделяет боуменова мембрана. Не всегда этот каркас прозрачный.

Боуменова мембрана и хейз – чем опасен ФРК (трансФРК)

ФРК (трансФРК и пр.) – дешёвый практичный и хорошо изученный метод. Но от него уходили к femtoLASIK-методам, а затем к SMILE. Почему? Сейчас я попробую объяснить это простыми словами, а потом покажу исследование.

По своей морфологии роговица как пирог состоит из 5-ти слоев: эпителия, передней пограничной (Боуменовой) оболочки, собственного вещества (стромы), задней пограничной (Десцеметовой) оболочки и эндотелия.

По мере развития и дифференцирования каждая из этих тканей для сохранения своей структуры и специфичности нуждается в изоляции, что и достигается путем параллельного с ними развития пограничных оболочек — эндотелий формирует Десцеметову оболочку, а строма – Боуменову оболочку. На этапе эмбрионального развития формируется из трех различных видов ткани: из поверхностной эктодермы в дальнейшем развивается эпителий, из мезодермы – средний слой строма, а из нейроэктодермы – внутренний слой эндотелия.

Строение роговицы глаза человека

Это структура роговицы

В здоровой роговице, таких отверстий мало, и имеются определенные защитные механизмы. В норме роговица имеет физиологические дефекты Боуменовой оболочки, через которые из стромы в эпителий проникают нервные волокна. Как раз субэпителиальный и интраэпителиальный фиброз и есть хейз (хейз (флер) – от англ. Когда мы выпариваем Боуменову оболочку при ФРК, мы нарушаем защитные барьеры и вызываем воспаление, организм на это реагирует образованием фиброзной соединительной ткани. Он – причина достаточно медленного достижения итоговых результатов при выполнении фоторефракционной кератэктомии (ФРК), это остается одной из основных проблем метода. haze – туман). Стабилизация рефракции, как правило, продолжается несколько месяцев и может сопровождаться регрессом либо возникновением хейза.

Но даже преходящий умеренный хейз в период своего существования способен снижать некорригированную остроту и контрастность зрения, что становится частичным возвратом к дооперационной рефракции и ухудшает качество жизни пациентов. Слабо поддающиеся лечению, выраженные помутнения, встречаются нечасто.

Таким образом, возможное помутнение роговицы, медленное достижение оптического эффекта и болевой синдром, делают ФРК (трансФРК) одной из самых непопулярных методик лазерной коррекции зрения.

Правда, в некоторых случаях роговичные помутнения в зоне фотоабляции оказываются достаточно стойкими и интенсивными, что требует иного подхода к лечению. Традиционное лечение после ФРК предполагает длительное применение кортикостероидов, что позволяет снижать частоту и интенсивность возникновения хейза, а также в определенной степени влиять на послеоперационную динамику рефракции. В этом случае, к медикаментозной терапии, могут быть добавлены лазерные и даже хирургические методы.

Особенно в сочетании с обработкой поверхности антиметаболитами. Надо отметить, что при использовании ФРК как способа докоррекции риски минимальны, так как рефракционный компонент, подлежащий коррекции небольшой. А вот при первичной коррекции более 1-2 диоптрий все недостатки ФРК проявляются вовсю.

Вот тут есть детали про осложнения.

Поэтому после ФРК-методов нужна поддерживающая терапия (до полугода), чтобы с глазом за это время ничего не случилось плохого. Нервы восстанавливаются, но на это уходит время. При SMILE-методе пресекается только около 10-15% нервных окончаний, что порождает существенные отличия. Полная регенерация до достаточно для управления трофикой уровня занимает около года.

По ссылке есть описание кератоконуса — выпячивания роговицы вперёд за счёт внутриглазного давления. Вторая особенность — каркас роговицы. Единственный способ его избежать – уходить глубже в роговицу. Это самое частое осложнение, и оно крайне неприятно. На поверхности самые прочные слои. Роговица неоднородная. Именно там ведётся работа по всем методам начиная с LASIK. На глубине от 120 до 150 микрон начинаются уже рыхлые слои. При ФРК мы убираем самую прочную верхнюю часть стромы – смотри картинку выше.

При ФРК это невозможно, при других методах – выполняется. Про особенности того, что эпителий и строму лучше держать разделёнными, я уже сказала.

Аберрации

«Comparison of the visual results after SMILE and femtosecond laser-assisted LASIK for myopia. Lin F, Xu Y, Yang Y.»

Пятьдесят один глаз 27 пациентов со средним сферическим эквивалентом -5,58 ± 2,41 диоптрий обрабатывали с помощью процедуры FS-LASIK. Шестьдесят глаз от 31 пациента со средним сферическим эквивалентом -5,13 ± 1,75 диоптрий подверглись коррекции миопии с помощью процедуры SMILE. Аберрации высокого порядка и сферическая аберрация были значительно ниже в группе SMILE, чем группа FS-LASIK. Результаты: ни через 1, ни через 3 месяца не было обнаружено статистически значимых различий в параметрах остроты зрения.

Вывод: SMILE имеет более низкий уровень индукции аберраций более высокого порядка и более низкую сферическую аберрацию, чем процедура FS-LASIK.

Мой комментарий: Острота зрения после фемтосекундного LASIKа и после SMILE в количественном измерении была одинакова в двух группах, а вот качество зрения в группе после SMILE было выше за счет меньших вызванных аберраций.

Это связано, во-первых, с тем, что профиль SMILE сам по себе асферический, а создание такого профиля эксимером возможно только на современных машинах и требует на 5-10% большего объема выпаривания роговицы.

Во-вторых, оптическая зона после SMILE всегда чуть больше или равна запланированной, а при фемтосекундном ЛАСИКе – несколько меньше запланированной.

Фактор повреждения, который значим при фемто- и при механическом LASIKе + воздействие эксимерного лазера полностью отсутствуют при SMILE.

Сравнение биологических показателей повреждения роговицы

По исследованию «Comparison of Corneal Biological Healing After Femtosecond LASIK and Small Incision Lenticule Extraction Procedure» (doi: 10.3928 / 1081597X-20140320-03) на 128 глазах (69 для SMILE, 59 для femtoLASIK). Делались тесты на остроту зрения, рефракцию, проводился тест Норна, тест Ширмера, тест на чувствительность роговицы, замерялся индекс окулярной поверхности, гистерезис роговицы и коэффициент устойчивости роговицы. Замеры делались до операции, на первый день, через неделю, месяц, квартал и полгода после операции. Результат – не было существенной разницы в результатах для зрения для SMILE и femtoLASIK. После операции в группе femtoLASIK чувствительность роговицы была значительно снижена, незначительно изменилась в группе SMILE. Биологическое заживление роговицы после операции SMILE в раннем периоде превосходило femtoLASIK.

Мой комментарий: у пациентов после SMILE значительно менее выражен синдром сухого глаза, сохранена чувствительность роговицы и ее прочность при сравнимых показателях послеоперационной остроты зрения.

Тест Ширмера (на слезопродукцию)

Тест Ширмера (на слезопродукцию) и его результат

Проба Норна

Проба Норна (устойчивость слезной пленки)

Теперь следующее исследование.

Биомеханичекие свойства роговицы человека

doi: 10.1007/s10792-017-0575-6

Роговицы правого глаза обрабатывали при помощи фемтосекундной лазерной LASIK (FSLASIK), роговицы левого глаза — с помощью малоразрезной экстракцией лентикулы (SMILE). В этом экспериментальном исследовании 11 пар роговиц человека, непригодных для трансплантации, были поделены на две группы. Все роговицы были подвергнуты рефракционной коррекции сферы -10,00 D и -0,75 D цилиндра при 0° с 7-миллиметровой областью, либо с 110 мкм лоскутом (FS-LASIK), либо с шапкой в 130 мкм (SMILE). Пахиметрию измеряли в каждом глазу непосредственно перед лазерной рефракционной операцией. Был рассчитан эффективный модуль упругости. Для двумерных биомеханических измерений корнеосклеральные диски подвергались двум циклам тестирования (предварительная кривая зависимости деформации от 0,03 до 9,0 Н и релаксация напряжений при 9,0 Н в течение 120 секунд) для анализа свойств упругого и вязкоупругого материала. Статистический анализ проводили с доверительным интервалом 95%.

Размер эффекта значителен. При измерениях деформации-напряжения эффективный модуль упругости был в 1,47 раза выше. Не наблюдалось никаких существенных различий среди измерений релаксации-напряжений со средним оставшимся напряжением 181 ± 31 кПа после SMILE и 177 ± 26 кПа и после FS-LASIK после релаксации.

Выводы: по сравнению с процедурой на основе лоскута, такой как FS-LASIK, технику SMILE можно считать превосходящей с точки зрения биомеханической стабильности, при экспериментальном измерении на парных глазах человека ex vivo.

Это действительно революционные результаты! Мой комментарий: до этого такие же результаты были просчитаны методом математического моделирования профессором Ранштайном (Великобритания), а профессор Секундо подтвердил теоретические выводы измерением на парных человеческих глазах (его показатели прочности роговицы после SMILE даже выше, чем в теории) в специальной швейцарской лаборатории.

Итак,

Так что лучше при миопии?

Давайте пройдёмся ещё раз по тезисам:

  1. Операции ФРК, femtoLASIK и SMILE не лучше и не хуже друг друга, каждая имеет свою область применения. ФРК логично использовать как метод докоррекции и для специальных медицинских целей. Для первичной коррекции не стоит рассматривать. FemtoLASIK можно сделать в случае, если нет технологической или финансовой возможности сделать SMILE, а толщина и форма роговицы позволяют отрезать крышку. ReLEx SMILE — самая щадящая операция, операция выбора при миопии и/или миопическом астигматизме. Она сочетает преимущества двух технологий-предшественниц – FemtoLASIKа и ФРК, но лишена их недостатков.
  2. ФРК-метод (транс-ФРК) уничтожает наружный эпителий глаза, боуменову мембрану и верхние (наиболее прочные) слои роговицы. В минусах – нарушение иннервации (и сухость глаза), помутнения при образовании псевдобоуменовой мембраны, средние риски кератоэктазии (выпячивания роговицы). В плюсах – возможность проводить эту операцию несколько раз. ФРК сертифицировано во многих странах для активного спорта.

    Короче, крута для тех, кто любит old stile технологии — готов сменить новый Мерседес на старую Волгу ГАЗ-21.

  3. FemtoLASIK пресекает около 75-90% поверхностных нервных окончаний в роговице, оставшихся едва хватает на управление трофикой, но это лучше, чем выжигать всю поверхность. Работа идёт в рыхлых слоях роговицы, каркас страдает из-за среза крышечки. Из-за риска смещения или отрыва флепа не разрешается для коррекции в ряду опасных профессий и для спортсменов. Если все прошло гладко — дает хороший оптический эффект и точную коррекцию.
  4. SMILE — самый современный метод, клиническое использование более 10 лет: первые пациенты (если не считать тестовых свиней) гуляют после операции с 2007 года. Сохранятся каркас роговицы, сохраняется около 80% нервов. Для применения нужен уникальный лазер VisuMax и хорошо обученный хирург для экстракции вырезанного материала через узкий тоннель. Самая безболезненная операция, позволяющая пользоваться глазами со следующего дня без ограничений – это обуславливает ее стоимость. Даёт наименьшее количеств искажений зрения за счёт аберраций. Сейчас проведено около двух миллионов операций по всему миру, но количество приборов, клиник и прооперированных пациентов растет в геометрической прогрессии.
  5. Лазерные методы коррекции зрения — это не единственно возможные методы хирургической коррекции зрения: можно встраивать в глаз линзы, в роговицу — сегменты или делать замену собственного хрусталика на искусственный с новыми оптическими свойствами (подробнее тут).
  6. Коррекция зрения – в большинстве случаев делается из-за желания улучшить качество жизни, редко по медицинским показаниям. Страховая медицина большинства стран (включая Россию) не покрывает затраты на ее проведение. Делать коррекцию зрения или носить очки/контактные линзы – решать вам, но в любом случае чтобы выбрать правильный вариант нужно быть информационно подкованным.

Я предлагаю решать вам, пользуясь фактами.

Теги
Показать больше

Похожие статьи

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Кнопка «Наверх»
Закрыть