Хабрахабр

Падает зрение после лазерной коррекции зрения — что делать? Или, доктор, сделай мне «enhancement»

Традиционно это самый частый вопрос для тех, кто уже сделал коррекцию и для тех, кто только планирует ее. Договоримся, что под словом «падает» будем подразумевать изменение оптики глаза – то есть увеличение «минуса», астигматизма или появление «плюса». Короче, когда опять нужны очки, чтобы хорошо видеть. Или линзы. Или опять коррекция, точнее докоррекция. Кстати, в англоязычной медицине этот термин гораздо приятнее звучит – «enhancement» — улучшение, совершенствование.

п., то их предварительно надо исключать. Поскольку ухудшение/падение зрения может быть связано с другими причинами – болезнями сетчатки, зрительного нерва, хрусталика, глазной поверхности и т. Тогда оптика тут ни при чем и надо лечить основное заболевание.

Всегда ли она возможна? Итак, enhancement – это докоррекция.

Выбор улучшающей технологии будет отличаться в зависимости от хирурга – его рук и профессионального интеллекта, от типа и модели лазера, от ваших индивидуальных особенностей организма и т. Многое зависит от того, каким методом вы первично сделали коррекцию, например, это был ReLEX SMILE, LASIK или кератотомия (насечки). Короче, для пациента как игра в «покер» — с полностью или частично закрытыми картами, в которой элементами всех разновидностей являются комбинации. п. О методах коррекции написано ЗДЕСЬ.

Вооружайтесь. Методов много – даю навигацию по выбору необходимого.

Падает зрение после лазерной коррекции

ENHANCEMENT – докоррекция после уже проведённой лазерной коррекции – суть дела

По медицинским показаниям о докоррекции зрения мы можем говорить, когда имеем увеличение осевой длины глаза, регресс после коррекции или остаточную незапланированную рефракцию (оптику).

Чаще всего речь идет об этом не ранее 3-х месяцев после коррекции — это повышает ее точность.

Важно:

  1. Каждый метод коррекции имеет свои возможности – это влияет на выбор.
  2. Каждый хирург владеет определенными навыками – это влияет на выбор.
  3. Каждая клиника имеет определенный тип оснащения – это влияет на выбор.
  4. Каждый пациент имеет индивидуальные анатомические исходные данные и зрительные потребности – это влияет на выбор и т. п.

Короче, это похоже на «покер» — множество комбинаций, пациент и хирург не обладают полной информацией (нередко докоррекция делается спустя годы, в другой клинике), возможна «торговля» в процессе выбора. Это не шахматы, в которых оба игрока видят положение всех фигур на доске.

Методы докоррекции после RELEX SMILE или CМАЙЛ

Метод самый современный, самый точный и самый щадящий при правильном исполнении. По нему наибольшее количество вопросов и мифов. В чем его принципиальное отличие написано в этих статьях: «Прямое сравнение методов лазерной коррекции миопии» и «Почему мы делаем SMILE»

Для SMILE можно использовать наибольший спектр возможных способов докоррекции:

SMILE после SMILE (Sub-cap lenticule extraction)
Если речь идет о миопии и астигматизме, то можно выполнить докоррекцию тем же методом SMILE. 1. Схематически это выглядит так:

Докоррекция после ReLEx SMILE

Также этот метод можно использовать и для коррекции миопии более 10 диоптрий (например, -15,0 диоптрий) – в виде двухэтапной процедуры. Метод для очень опытных в ReLEX SMILE хирургов, у которых есть опыт работы с тонкими лентикулами.

Легко — я второго этапа я использую тот же вход размером в 2 мм! Можно ли сделать это через те же 2 мм? Но этого так же должно быть достаточно толщины роговицы, как и для докоррекции в целом.

Формирование краевого реза (side cut) для формирования крышки-клапана (флэпа) – своеобразный переход к технологии femtoLASIK с крышкой, равной диаметру «шапки» при SMILE. 2. Выглядит это так:

Коррекция зрения femtoLASIK и SMILE

Можно использовать, если рассчитать, чтобы под крышкой осталось не менее 300 микрон. Диаметр крышки должен быть достаточным, а сколько толщина крышки в этом случае не имеет значения.

Томограмма роговицы после формирования краевого реза

Томограмма роговицы после формирования краевого реза

CIRCLE – программа, которая также позволяет сформировать крышку-клапан (флэп) и перейти к технологии femtoLASIK с крышкой большего диаметра, чем диаметр «cap»-шапки. 3. Модуль очень полезный, правда доступ к нему Zeiss дает не всем сразу. Это штатный, рекомендованный производителем модуль для докоррекции.

Схематически это выглядит так:

CIRCLE докоррекция после ReLEx SMILE

Крышка поднимается и делается эксимерлазерная шлифовка. В чем его преимущество? Это нужно, чтобы получить оптическую зону большого диаметра = качественное зрение.
Поэтому я нередко в случае докоррекции «чужих» глаз после фемтоЛАСИКа (если диаметр позволяет) использую CIRCL для создания нового side cut с ровным краем.

Топограмма роговицы после докоррекции после ReLEx SMILE методом CIRCLE

Так на томограмме выглядит роговица после CIRCLE

Разница между технологиями ReLEx SMILE и методом CIRCLE

Схематическая разница SMILE и CIRCLE

Выполнение этой процедуры требует также наложения вакуумного конуса и времени работы лазера около 15 секунд

Почему безопасность перехода от SMILE к femtoLASIK при необходимости докоррекции выше, чем подъем уже сформированной крышки после femtoLASIK и повторная докоррекция?

  • потому, что CIRCL позволяет расширить зону для коррекции, а уже сделанную крышку не увеличишь;
  • когда мы повторно поднимаем крышку (после femtoLASIK или LASIK), то края становятся менее ровными и возрастает риск врастания эпителия с поверхности под крышку, а CIRCLE позволяет создать четкий адаптивный первичный край.

Отсюда и качество зрения после такой докоррекции после SMILE выше, чем такой же докоррекции после femtoLASIK.

Глаз после докоррекции зрения

Так выглядит поверхность глаза под микроскопом через 10 минут после CIRCLE

ФемтоЛАСИК (Thin Flap LASIK) сверху SMILE. 4.

Если выполнить ReLEX SMILE на глубине не менее 135 микрон, то в этом случае можно использовать «шапку» (cap) для формирования тонкой крышки сверху.

Схематически выглядит так: А далее все как обычно – открываем крышку, выпариваем сколько нужно и сколько позволяет толщина роговицы снизу, закрываем крышку.

ФемтоЛАСИК после СМАЙЛ

Крышка в роговицы после ReLEx SMILE

Томограмма роговицы после формирования тонкой крышки в «шапке» SMILE

Состояние глаз и острота зрения после лазерной коррекции

Глаз при этом выглядит отлично и зрение 1,0

ФемтоЛАСИК (Thick Flap LASIK) снизу SMILE. 5.

А далее все как обычно – открываем крышку, выпариваем сколько нужно и сколько позволяет толщина роговицы снизу, закрываем крышку. Если выполнить ReLEX SMILE на глубине 100 микрон, то в этом случае можно использовать нижнюю часть роговицы для формирования толстой крышки сверху, включающей зону SMILE. Схематически выглядит так:

Возможности докоррекции после операции СМАЙЛ

Метод ФРК (или трансФРК) – мы можем его использоваться при финальной толщине роговицы более 350 микрон. 6.

Конечно, ему присущи все недостатки ФРК:

  • болезненность в течение нескольких дней,
  • риск хейза,
  • медленное восстановление зрения до нескольких недель,
  • стартовая (первоначальная) гиперметропическая перекоррекция, связанная с ремоделированием эпителия.

Отличия коррекции зрения ФРК и трансФРК

Слева – трансФРК, справа – классический ФРК

Интрастромальная кератопластика (intrastromal keratotomy) — можно с помощью фемтосекундного лазера выполнить насечки в строме, тем самым изменив кривизну роговицы. 7. Такая современная модификация старинной кератотомии.

Из преимуществ – нет потери ткани роговицы, нет никаких повреждений передней поверхности роговицы.

Схематически выглядит вот так:

Интрастромальная кератопластика

8. Имплантация факичной ИОЛ.

Как это выполняется можно прочитать здесь: «Расчёт интарокулярных факичных линз».

Тогда и роговицу мы не трогаем, и хрусталик свой оставляем. Если места в задней камере глаза достаточно – более 3 мм, то можно имплантировать факичную коррекционную линзу, которую не нужно снимать и внешне она совсем не видна. Только кое-что полезное помещаем в глаз.
Ранее выполненная коррекция в роговице никаким образом не мешает ни расчётам факичной ИОЛ, ни ее имплантации.

Имплантация факичных заднекамерных контактных линз ICL

Схема имплантации факичной интраокулярной линзы

Методы докоррекции после LASIK/femtoLASIK – технологий с «крышечкой»

1.Поднятие крышки.
Важным моментом является то, что в роговице уже есть поверхностный определенной толщины лоскут – крышка. От коррекции методом LASIK эта операция отличается только тем, что хирург поднимает лоскут роговицы, срезанный ранее, а не срезает его заново. Он держится только за счет эпителия в случае LASIK, и «эпителий + край крышки» после femtoLASIK.

Сама крышка никогда не прирастает – даже через несколько десятков лет ее можно поднять, однако никогда края после подъема не остаются таким же ровными, как первичные.

И сделать первичную коррекцию всегда проще, чем любую докоррекцию.

LASIK операция лазерная коррекция зрения

Процедура формирования крышки-клапана при ЛАСИКе

Это и хорошо, и плохо – то, что легко поднимается, легко смещается (например, при травме) и наоборот. После ЛАСИКа поднять старую крышку часто можно одним движением шпателя, после femtoLASIK усилий больше.

Докоррекция после операции ЛАСИК

Глаз после подъема крышки

Перед докоррекцией требуется обязательно определять толщину ранее сформированной крышки и толщину предполагаемого остатка роговицы, чтобы не заполучить кератэктазию, о ней я писала здесь: «Кератоэктазия (кератоконус, «выпуклая роговица»): что это и что с этим делать».

После фемтоЛАСИКа край крышки крепко держится, поэтому, чтобы его не травмировать, можно прибегнуть к формированию нового краевого входа (side cut) с помощью CIRCLE.

Риски по поднятию сопряжены:

  • с врастанием под крышку эпителия (наружного быстро размножающегося слоя) – ведь старые края не будут так плотно прилегать как при первичном резе,
  • можно повредить крышку,
  • могут образоваться складки крышки, мешающие зрению.
  • иногда приходится иметь дело с первично сморщенной крышкой после первой коррекции, которая недостаточно была разглажена. Тогда это целая история со снятием эпителия, размачиванием, пришиванием по краям как при кератопластике.

Короче, нет крышки – нет проблем с крышкой: для этого нужно выбирать премиальный SMILE или бюджетный трансФРК.

SMILE в «крышке» 2.

Из плюсов – поскольку крышка срезана, то прочности она не прибавляет, изменение ее толщины никак не сказывается на общей прочности роговицы, а SMILE – всего 25 секунд, на следующий день никаких ограничений, ничего не поднимаем, эпителий не врастает, биомеханика не страдает ну и т. Этой технологией можно сделать только если крышка толстая – старые коррекции первыми моделями кератомов резали крышки толщиной до 200 микрон. Я использовала эту технику всего пару раз. п.

Вот это схема операции:

SMILE в флэпе после LASIK

3. SMILE под «крышкой»

В этом случае биомеханика как обычно уменьшается, но опять же всего 25 секунд, на следующий день никаких ограничений, ничего не поднимаем, эпителий не врастает. Если крышка тонкая, под ней роговица толстая – сделать можно.

Схематически выглядит так:

СМАЙЛ после лазерной коррекции зрения ЛАСИК

🙂 И да, внимательные заметили, что картинки повторились как в разделе о SMILE!

ФРК/трансФРК 4.

Работаем по обычной программе – снимаем эпителий, выпариваем, обрабатываем, надеваем контактную линзу, ждем заживления и ремоделирования эпителия.

Полностью крышку никак нельзя прожечь – так что здесь возможности ограничиваются уже толщиной крышки! Ограничения для этого метода тоже есть – когда рассчитываем диоптрии, которые нужно скорректировать, обязательно рассчитываем толщину тканей для выпаривания.

Факичная ИОЛ – о ней не надо забывать, особенно в тех случаях, когда роговицу трогать и истончать не хочется, а коррекцию сделать нужно. 5.

Методы докоррекции после фоторефрактивной кератэктомии — ФРК/ТРАНСФРК

Метод старинный, о нем я писала в том числе здесь

Немало тех, у кого есть характерный хейз – «туманность» в роговице, снижающая остроту зрения и некорректируемая очками. Поэтому и пациентов после такой коррекции предостаточно.

Эксимерный лазер для ЛАСИК и ФРК

Так выглядит установка для эксимерлазерной коррекции LASIK и трансФРК

Предложить можно несколько вариантов – но все это с учетом остаточной толщины роговицы:

ReLEX SMILE 1.

Восстановление крайне быстрое – как после стандартного ReLEX SMILE, даже слезотечение меньше. Его предлагаю в случае, если толщины роговицы хватает и прозрачность роговицы достаточная (легкий хейз не помеха).

Повторное ФРК – все по традиционному сценарию: снятие эпителия, работа эксимерным лазером по поверхности стромы, обработка поверхности препаратом, контактная линза на несколько дней. 2. Лучше использовать как метод для борьбы с прежним хейзом, и при небольших коррекциях до 1-2 диоптрий.

FemtoLASIK или LASIK – можно вырезать крышку, поднять и выпарить необходимый профиль. 3. LASIK и в этом случае на порядок опаснее – на плоской роговице крышка может получиться дефектной.

Факичная ИОЛ – опять же если место в задней камере глаза есть, а роговицы мало. 4.

Радиальная кератотомия – методика насечек (ручной, нелазерный метод)

Из прошлых статей («История операций по коррекции зрения», «История об одном глазе и 20 операциях (не читать впечатлительным)») мы помним, что это самый старый метод 80-х годов прошлого века. Соответственно, большинству людей, которым выполнена радиальная кератотомия далеко за 40-45 лет. Роговица при этом выглядит вот так – как разрезанный (не насквозь) на куски пирог, направление которых совпадает с воображаемыми радиусами условной окружности роговицы при центральной зоне диаметром не менее 3 мм.

Радиальная кератотомия - насечки на роговице глаза

Чаще всего мы сталкиваемся с появлением дальнозоркости – так называемым гиперметропическим сдвигом (+) или астигматизмом (±). Реже приходится делать докоррекцию близорукости (-).

Если хрусталик прозрачный и в хорошем состоянии выбираем:

FemtoLASIK или LASIK 1.

А если в каком-то месте расползается, то такие «лепестки» я собираю. Операция выбора, поскольку толщина крышки получается точно заданная и не позволяет разъехаться роговице «по швам». И выбирают намного более рискованный и менее желательный LASIK.
LASIK – формирование крышки микрокератомом – механизмом с лезвиями – вот он то и может не сесть как надо, может получиться «микрофлэп» или «пицца», зато лезвие легко режет рубцы.
Кроме того, при фемтоласике подъем внутриглазного давления умеренный, гораздо ниже, чем при вакуумной технологии LASIK. Есть хирурги, которые думают, что это рискованно — флэп не поднимется на спайках или рассыплется.

Таким образом мы можем скорректировать близорукость, дальнозоркость и астигматизм после радиальной кератотомии.

Стягивающие швы 2.

Как стрии на коже. С течением времени роговица под действием внутриглазного давления и ее сниженной жесткости провисает, нижние рубцы растягиваются и заполняются эпителием. Выглядит вот так и приводит к гиперметропии и астигматизму:

Стягивающие швы на роговице глаза

В этом случае можно «вычистить» эпителий из кератотомических рубцов, стянуть их тонкими нитями и таким образом получить более «крутую» и более правильную роговицу. Выглядит это так:

Рубцы роговицы после кератотомии

3. Факичная ИОЛ – Кое-что полезное помещаем в глаз как описано выше.

Фоторефрактивная кератэктомия – ФРК или трансФРК. 4.

Без митомицина на таких глазах развитие хейза (субэпителиальных помутнений) — практически через одного (и это не зависит от типа лазера). Выполнять предпочтительно по топографическому профилю и точно нужен цитостатик на поверхность. Ну и, конечно, все недостатки ФРК будут присутствовать – без них никак.

Замена собственного хрусталика на интраокулярную линзу с новыми оптическими показателями, например, с коррекцией астигматизма, если в хрусталике появляются помутнения – начинается катаракта или выраженный склероз. 5. Поэтому большую роль в выборе методики будет играет состояние собственного хрусталика – жалеть его не будут и предложат решать вопрос коррекции заменой хрусталика на искусственную прозрачную линзу с новыми оптическими свойствами.

Рефракционная замена хрусталика

Теперь о стоимости докоррекции

В каждой клинике – свои правила. В нашу стоимость лазерной коррекции зрения входит год послеоперационного наблюдения и бесплатная докоррекция по медицинским показаниям в случае ее необходимости (правда на последние 2 000 глаз мне ее не приходилось делать ни разу). Если коррекция выполнена в другой клинике, а пациент приехал ко мне, то она оплачивается в зависимости от выбранного метода докоррекции.

Вывод

Докоррекция или enchancement – это процедура по изменению оптической силы глаза после ранее проведенной коррекции зрения.

Каждый метод как коррекции, так и докоррекции выбирается на основании учета большого количества факторов, несомненно, важен фактор хирурга, однозначно важны индивидуальные параметры пациента, определяющим фактором является выбор клиники. Докоррекция – это хороший способ улучшить зрение. Иначе вам со скидкой предложат только тот метод, который есть в наличии (в большинстве случаев это будет LASIK). Каждый метод хорош, но для того, чтобы сделать правильный выбор, хирург должен владеть всей палитрой операций.

Его также можно использовать для докоррекции после использования других методов! Метод ReLEX SMILE не только быстр, но и дает наименьшую потребность в докоррекции и самое большое поле для творчества – гораздо больше, чем его предшественники.

Теги
Показать больше

Похожие статьи

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Кнопка «Наверх»
Закрыть