Главная » Хабрахабр » Обезболивание в современной онкологии

Обезболивание в современной онкологии

Болевой синдром при раке проявляется у 35-50% пациентов на ранних стадиях злокачественного процесса. По мере прогрессирования болезни уже до 80% чувствуют боль от умеренной до сильной. В терминальной стадии больно уже почти всем – 95% пациентов. Боль мешает спать, есть, двигаться, принимать осознанные решения, влияет на работу органов и систем.

То есть либо купировать болевой синдром полностью, либо значительно уменьшать его интенсивность. Хорошая новость в том, что современная медицина научилась держать эту боль под контролем в 90% случаев. Таким образом, на любых стадиях рака можно сохранять онкологическим пациентам нормальное качество жизни.

Первое, что приходится делать при оказании паллиативной помощи таким людям – это купирование болевого синдрома. Мы уже писали, что в «Медицине 24/7» больше половины пациентов – именно с III-IV стадиями рака. Поэтому для нашего профиля адекватное обезболивание остается одним из самых актуальных направлений работы.

В России есть специфические проблемы, связанные как с получением анальгетиков, особенно наркотических, так и с несоблюдением в некоторых медучреждениях рекомендаций ВОЗ по обезболиванию.

Всегда начинать с минимальных доз, наращивать мощность обезболивания очень плавно, а не прыгать с обычного ибупрофена сразу на морфин, «отбирая» у пациента массу альтернативных более слабых вариантов, которыми можно было бы еще долго пользоваться. Хотя, судя по нашей практике, основной принцип довольно прост: «Не делать резких движений».

Сегодня постараемся разобраться, какие же лекарства кому и когда нужны, и как еще современная медицина умеет бороться с болью.

И за какие такие грехи природа мучает людей? Официальное определение IASP (Международной ассоциации по изучению боли) таково: «Боль – неприятное сенсорное или эмоциональное переживание, связанное с фактическим или потенциальным повреждением тканей, или описываемое в терминах такого повреждения». Переведем на человеческий.

Это четкий сигнал мозгу от какой-то части тела или от внутреннего органа: «Эй, обрати внимание, тут серьезные неполадки, надо что-то делать. В норме, боль – это важная и полезная для выживания вещь. Эта сигнальная система позволяет человеку избегать слишком серьезных травм и повреждений: если вам неприятно – вы постараетесь дальше не взаимодействовать с причиной своих неприятностей. Быстро!». Так все происходило в ходе эволюции. А значит, с большей вероятностью останетесь целы и почти невредимы.

image
Рефлекс отдергивания – здоровая биологическая реакция на острую боль

Пациент впадает в депрессивное состояние, теряет силы, необходимые для борьбы с болезнью. Но в нездоровом организме онкологического пациента (а также пациента с сердечно-сосудистым заболеванием или ВИЧ, или, например, туберкулезом) боль утрачивает свою полезную сигнальную функцию и наоборот, мешает как основной терапии, так и оказанию паллиативной помощи. Хронический болевой синдром превращается в самостоятельную патологию, которую нужно отдельно лечить.

Причем от 400 до 800 тысяч из них (по разным подсчетам) нуждаются в опиоидных анальгетиках. Именно поэтому более чем миллиону человек в России ежегодно требуется обезболивание.

Чтобы разобраться, какой подход нужен для купирования боли, врачу-онкологу нужно понять ее причину и происхождение.

Опухоль банально может быть пока слишком маленькой. Одна из больших трудностей диагностики ЗНО (злокачественных новообразований) – у пациента часто сначала вообще ничего не болит.

Также без боли могут развиваться те виды рака, при которых нет солидных первичных опухолей – лейкозы, злокачественные заболевания системы кроветворения. Еще такое случается, если опухоль растет в неплотных тканях (таких как молочная железа) или увеличивается внутри полости органа (например, желудка).

В нашей практике были случаи, когда бессимптомно протекали даже IV стадии онкологических процессов – вплоть до появления множественных метастазов пациенту не было больно.

По причинам возникновения выделим три основных группы. Во всех остальных случаях, когда боль присутствует, врачу важно знать, из-за чего она появилась.

  1. Ноцицептивная боль. Пробуждается ноцицепторами – рецепторами боли. Эти рецепторы – сеть разветвленных окончаний периферических нервов, которыми «подключены» к спинному мозгу все наши внутренние органы, а также кости и каждая точка поверхности кожи. При повреждении (или воздействии, которое угрожает повреждением) любого участка тела ноцицепторы посылают сигнал в спинной мозг, а тот, во-первых, запускает рефлексы избегания (например, отдергивать руку при ожоге), и во-вторых, «докладывает наверх» – в головной мозг.

    image
    Схема прохождения ноцицептивного и других сигналов от внешних раздражителей

    На какой-то момент мозг «приостанавливает» все остальные нервные процессы, потому что у боли первый приоритет. И там уже сложное взаимодействие таламуса, гипоталамуса и коры больших полушарий запускает стрессовые реакции вегетативной нервной системы: расширение зрачков, усиление пульса, повышение давления и т.д. А пациент в этот момент не может нормально думать и делать какие-то другие дела. Она важнее всего остального для выживания – считает мозг.

    Так, метастазы в позвоночнике могут давать прорывную, резкую боль при перемене положения тела пациентом. При онкологических заболеваниях ноцицептивная боль, чаще всего, является реакцией на саму опухоль или метастазы.

  2. Нейропатическая боль. Ее причина – нарушение в работе нервных структур – нервов, спинного или головного мозга. Сочетает два фактора: с одной стороны, интенсивность – пациенту очень больно, иногда не помогают даже сильнодействующие анальгетики. С другой стороны – затруднена локализация. В отличие от острой ноцицептивной боли, пациент часто не может сказать, где именно у него болит.

    Также причиной, к несчастью, могут быть и побочные эффекты противоопухолевого лечения.
    Такая боль бывает вызвана ростом опухоли или метастаза, когда они давят, например, на позвоночник или защемляют нервные корешки.

  3. Дисфункциональная боль. Тот случай, когда органические причины боли отсутствуют, но она не уходит: например, опухоль уже удалили, заживление после операции прошло, а боль осталась. Бывает, что боль, по оценке самого пациента, гораздо сильнее, чем должна быть при его состоянии здоровья.

    Сильный стресс может заметно повлиять на изменения восприятия, вплоть до полностью психогенных болей. В таких случаях необходимо учитывать психологическое состояние пациента.

    В России далеко не все врачи уделяют ей должное внимание, хотя именно в такой ситуации она помогает стабилизировать состояние пациента и уменьшить его мучительный болевой синдром. Наша клиническая практика показывает, насколько сильно помогает в подобных случаях знание онкопсихологии.

Дополнительными усложняющими «бонусами» к основным видам боли при раке добавляются болезненные проявления побочных эффектов от самой противоопухолевой терапии:

  • боль во время заживления после операций;
  • спазмы и судороги;
  • изъязвление слизистых;
  • суставные и мышечные боли;
  • кожные воспаления, дерматиты.

Современные врачи используют все более точно дозированную лучевую терапию, все более «аккуратные», таргетные препараты, все менее травматичную хирургию, чтобы уменьшить частоту и выраженность таких неприятных побочных эффектов. Сегодня мы в клинике проводим, например, гораздо больше хирургических вмешательств эндоскопическими и лапароскопическими методами – через тонкие проколы или совсем небольшие (1-1,5 см) разрезы в коже. Методы сводятся все к тому же: продлить пациенту нормальную жизнь.
Для выбора адекватной анальгезии врач должен понимать, насколько человеку больно, постараться понять, где именно болит и как долго. От этого зависят назначения в рецепте на обезболивание. Кроме уточняющих вопросов о характере и локализации боли, врач обязательно оценивает ее интенсивность.

Совсем маленьким детям и очень пожилым людям, а также пациентам с когнитивными нарушениями бывает сложно ответить на стандартные вопросы. Во всем мире для этого используют шкалы НОШ (нумерологическая оценочная шкала) и ВАШ (визуально-аналоговая шкала), либо гибридные варианты – в зависимости от возраста и состояния пациента. Иногда приходится работать с такими только по поведению и выражению лиц.

image
Шкала оценки боли от 0 (ничего не болит) до 10 (нестерпимо больно)

Важно при этом получить как можно больше дополнительной информации: если пациент считает, что терпеть – достойное занятие, а жаловаться – недостойное, или выяснится, что у пациента были периоды злоупотребления и зависимостей, это может внести коррективы в терапию болевого синдрома.

ВОЗ даже ввела для этого специальное понятие: суммарная боль. Она охватывает не только физические раздражители, но и эмоциональные и социальные негативные аспекты жизни пациента. Мы уже затронули тему работы с психологическим состоянием больного, и коснемся ее еще раз – об этом важно помнить и врачам, и близким пациента.

Терапия боли – тот случай, когда врач должен относиться к субъективным оценкам пациента с особым вниманием. image
Боль онкопациента куда глубже и сложнее, чем кажется со стороны.

Все это создает условия, при которых боль перестает занимать в жизни пациента центральное место, уступая более важным и интересным сферам. Учитывая такой многокомпонентный пул причин для усиления боли, мировое врачебное сообщество признает наиболее удачной идею «мультимодальной» терапии – когда наряду с медикаментозным лечением применяют физическую активность по силам пациенту, техники релаксации и психотерапию.

Наверное, каждый врач считает более правильными и удачными те препараты, которые оказались наиболее действенными в его личном практическом опыте. Но любой онколог, стремясь купировать болевой синдром, должен помнить про рекомендации ВОЗ для лечения онкологических болей.

Рекомендации эти были выстроены в виде трехступенчатой «лестницы» еще в 1986 году, и с тех пор основные постулаты остались неизменными.

Это привычные безрецептурные парацетамол, ибупрофен, аспирин и др. image
Первая ступень. При слабой боли начинают с ненаркотических анальгетиков и нестероидных противовоспалительных средств и препаратов (НПВС/НПВП). При мышечной и суставной боли назначают диклофенак и др.

image
Схема действия НПВС – они блокируют фермент циклооксигеназу, снижая синтез простагландинов, тем самым уменьшая чувствительность болевых рецепторов.

Такие препараты не вызывают привыкания и зависимости, но в большой дозировке могут навредить ЖКТ, поэтому бесконечно и бесконтрольно дозу увеличивать нельзя, чтобы не усложнить ситуацию желудочным кровотечением.

Это «легкие» опиаты. Вторая ступень. Далее, если боль усиливается, назначают кодеин и трамадол. Они действуют за счет того, что присоединяются к опиоидным рецепторам ЦНС и замещают там эндорфины.

Это позволяет нам не плакать от боли каждый раз, когда мы ставим локти на стол или спрыгиваем с высоты полуметра. Эндорфины – нейромедиаторы, одна из функций которых – тормозить передачу слабых болевых импульсов из спинного мозга в головной. Опиоидные рецепторы освобождаются, нервные импульсы не тормозятся, человек испытывает боль. Но при интенсивной боли выработка эндорфинов уменьшается.

image
Так обычно ведет себя тормозящий вставочный нейрон – выделяет эндорфины, чтобы заблокировать входящий нервный импульс, чтобы мозг «не обращал внимания»

Трамадол принимают вместе с анальгином, парацетамолом и другими медикаментами первой ступени – эффект получается комплексным: одновременное воздействие и на центральную, и на периферическую нервную систему.

Пациенту проще его получить и не нужно бояться потенциальной зависимости. Важно, что трамадол, хотя и является опиатом – относится к ненаркотическим анальгетикам.

В дело вступают сильные опиаты, основной – морфин. Третья ступень. На этой ступени оказываются врач и его пациент, когда ему уже перестали помогать слабые опиаты. Однако, такой эффект стоит дорого: эти препараты уже могут вызывать зависимость – но только, если употреблять их неправильно и бесконтрольно. Сильные опиаты связываются с опиоидными рецепторами гораздо надежнее слабых, поэтому действуют мощнее.

Назначают бупренорфин или фентанил, эффективность которых 50% и 75% относительно морфина – и вводят их строго по расписанию, начиная с минимальной дозы. Поэтому на третью ступень начинают взбираться так же постепенно. Под контролем врача, при соблюдении рекомендованных дозировок и кратности приема, при плавном повышении «мощности» вероятность развития патологической зависимости крайне мала.

Адъювантные препараты не обезболивают самостоятельно, но в сочетании с основными анальгетиками либо усиливают их действие, либо нивелируют побочные эффекты. Важно, что на каждой ступени может использоваться так называемая адъювантная, то есть вспомогательная, терапия. В эту группу входят антидепрессанты, кортикостероиды, противорвотные и противосудорожные, антигистаминные и т.д.

Таким образом, ВОЗ дает основные принципы и рекомендации для плавного перехода со ступеньки на ступеньку, которые помогают избегать тупика в терапии – когда боль усиливается, а средств борьбы с ней уже не осталось.

Если прыгнуть с кеторола на промедол (как, к сожалению, делают некоторые врачи – кто по неопытности, кто из-за отсутствия нужных препаратов), то сначала эффект может превзойти ожидания. Такое случается, если онколог назначает опиоидные препараты раньше времени или в дозе больше необходимого. Ступеньки закончатся раньше, чем вы пройдете нужное количество шагов. Но затем получается, что боль станет требовать увеличения дозировки быстрее, чем предписано безопасным режимом. В этом случае врач сам у себя отнимает средства лечения.

– ошибка – это «терпеть до последнего». Со стороны же пациента главная – огромная! Когда к нам приезжают лечиться из Прибалтики, например, у них уже нет этого лишнего партизанского «геройства». Особенно на Российских пациентах это заметно.

Потому что в лечении болевого синдрома есть один неприятный парадокс: чем дольше терпишь, тем сложнее от боли избавляться. И это правильно – говорить врачу о боли сразу. Ноциогенные нервные клетки, скажем, «привыкают» проводить болевые импульсы и происходит их сенситизация – повышение чувствительности. Дело в том, что длительная долгая боль означает длительное и стойкое возбуждение одних и тех же проводящих нервных путей. С такой болью становится гораздо сложнее справиться. В дальнейшем они легко отвечают болевым откликом даже на слабые и безобидные воздействия.

Строго говоря, как раз уколы, сиречь инъекции, в современном обезболивании стараются не использовать. Выбирать для обезболивания самый болезненный метод введения как-то нелогично.

Поэтому все популярнее сейчас Трансдермальный метод введения – в виде пластырей.

У него есть свои ограничения, конечно – по температуре тела, по количеству подкожно-жировой клетчатки, но в большинстве случаев он хорош: В отличие от инъекций – максимально удобен для пациента.

  • препарат (обычно фентанил) высвобождается постепенно, хватает на 72 часа;
  • не требует контролировать время приема таблеток или введения препаратов;
  • исключает передозировку (это важно для наркотического анальгетика).

image
Фентаниловый пластырь – сильное, безопасное и комфортное обезболивание

В зависимости от вида обезболивающего и нозологии (вида опухоли) делается это с разной частотой – от раза в неделю до одного раза в 6 месяцев. Медикаментозная блокада нервов и вегетативных сплетений. Анестетик, препарат для «заморозки», вводится непосредственно в место проекции нерва, по которому передается боль от пораженного раком органа. Метод широко распространен, поскольку у него почти нет противопоказаний.

Через спинномозговую жидкость и с кровотоком препарат поступает в мозг и «выключает» чувствительность, мышцы расслабляются. Спинальная анестезия. Препарат (морфин, фентанил) вводится в канал позвоночника, где пролегает спинной мозг. Метод используют при очень острой и интенсивной боли.

Те же препараты, что при спинальной анестезии, вводят в полость между твердой мозговой оболочкой и стенками позвоночного канала. Эпидуральная анестезия. Да, ее делают не только беременным. Эпидуральная анестезия используется на поздних стадиях, при метастатическом поражении костей, когда боль не снимается инъекциями и препаратами перорально.

Паллиативная химио-, таргетная и лучевая терапия. Она используется не с целью разрушить опухоль, а с целью просто сделать ее меньше, чтобы освободить сдавленные нервные узлы, вызывающие боль.

Это не приводит к утрате двигательной активности (хотя может потребовать реабилитации), но мозг лишается возможности получать болевые сигналы по этому пути. Нейрохирургические методы. Нейрохирург надрезает корешки спинномозговых или черепных нервов.

Тогда РЧА применялась для того, чтобы разрушить метастазы, давившие на нервные корешки спинного мозга. Радиочастотная абляция (РЧА). В первом нашем посте, про паллиативную медицину, мы прикрепляли видео о том, как этот метод помог пациентке избавиться от болевого синдрома на последней стадии рака.

Это похоже на предыдущий вариант, только хирург действует не скальпелем, а специальной иглой, разогретой радиочастотными колебаниями до высокой температуры. В случаях же, когда разрушить метастазы или саму опухоль невозможно, РЧА можно использовать для разрушения проводящих нервных путей.

Под контролем ультразвука эндоскоп подводят точно к чревному (солнечному) нервному сплетению через ЖКТ и разрушают часть нервных волокон. Нейролизис при помощи эндосонографии. Нейролизис – это разрушение нервного пути, проводящего боль, с помощью специальных химических растворов. Сохраняется результат процедуры от месяца до года в редких случаях. Обезболивающий эффект от процедуры наступает в 90% случаев при раке желудка или, например, поджелудочной железы. При том, что в случае с применением препаратов-анальгетиков, их пришлось бы применять еженедельно. Все зависит от скорости развития опухоли.

Повреждение позвоночника метастазами приводит к разрушению тела позвонка. Вертебропластика. Этот способ можем пояснить на живом примере из собственной практики. Возникает корешковый компрессионный сидром, который сопровождается сильными болями. Костная структура позвонка деформируется, происходит компрессия (сдавливание) спинномозговых корешков. Вертебропластика укрепляет тело пораженного позвонка, чтобы он перестал давить на нервные корешки.

В тело позвонка вводится специальная игла-канюля, одновременно специальным инструментов восстанавливается высота позвонка. Операция малоинвазивная, ее проводят под местным обезболиванием и контролем компьютерной томографии. Результат вмешательства также контролируется КТ исследованием. В полость позвонка вводится костный цемент. Период реабилитации минимальный, через пару часов пациент может принимать вертикальное положение. В 98% случаев вертебропластика устраняет болевой синдром сразу же после окончания операции.

Мы убеждены, что вне зависимости от стадии его рака, человек может максимально долго иметь нормальное качество жизни, без ограничений и страданий. Так что, вариантов помочь пациенту с болевым синдромом у хорошего онколога сегодня много.

Проблема недостаточного обеспечения сильными анальгетиками больных с тяжелыми диагнозами – одна из самых, уж извините, больных проблем в российской онкологии в частности и паллиативной медицине в целом.

Но наши врачи по многу лет работали в государственных больницах, к нам каждую неделю поступают пациенты, которые только что оттуда, так что тяжесть ситуации нам ясна. Да, вы скажете, что у нас-то в частной клинике все эти процессы налажены, пациентам и их близким не приходится тратить недели на то, чтобы «выбить» из врача необходимый штамп на рецепте, а потом отвоевать у аптеки бесплатную упаковку препарата.

После самоубийства контр-адмирала Апанасенко в 2014 начались какие-то подвижки, но далеко не все так радужно, как обещалось.

Все помнят резонансное дело Алевтины Хориняк. Препараты из группы наркотических анальгетиков (а мы помним, на 3 ступени помогают уже только они) многие врачи просто не хотят выписывать – потому что боятся. Ее полностью оправдали, но многие боятся так же попасть под суд за якобы «незаконный оборот».

Надеемся, часть статьи, где мы поясняем про «лестницу» ВОЗ – немного упорядочила эти сведения в головах граждан. Пациенты, в свою очередь, боятся принимать трамадол, считая его чем-то аналогичным героину.

Чтобы страха, а значит, и потенциальной ненужной боли, не осталось, давайте разъясним, какой порядок действий, нужный для получения наркотического препарата.

Кто выписывает рецепт?

  • врач-онколог,
  • участковый терапевт,
  • врач любой специальности, который прошел обучение работе с наркотическими и психотропными веществами.

Сколько действует рецепт?

Хватает на любые «каникулы». 15 дней. Но если он нужен срочно, то его могут выписать и в праздник, и в выходной.

Нужно ли сдавать ампулы?

По закону, никто не вправе требовать от пациента или его родных сдавать использованные ампулы, пластыри и упаковки от наркотических анальгетиков. Нет.

Может кто-то из родственников получить рецепт и препарат от имени больного?

  • Чтобы выписать рецепт, врач должен провести осмотр. Но если пациент не может добраться до больницы, он имеет право вызвать врача на дом.
  • За печатью все же придется отправить кого-то из близких в поликлинику – печать лечебного учреждения на рецепте обязательна.
  • Получить препарат в специально указанной аптеке может как сам пациент, так и его доверенное лицо (с паспортом и копией паспорта пациента)

Что делать, если возникли сложности с получением обезболивающего?

  • Звонить на горячую линию Министерства здравоохранения: 8-800-200-03-89,
  • Росздравнадзора: 8-800-500-18-35,
  • В страховую компанию, у которой оформлен ваш полис ОМС.

В заключение хочется как-то обобщить все сказанное по этой тяжелой теме:

  1. Боль нельзя терпеть! Не нужно бояться слов «наркотические анальгетики», при разумном подходе и соблюдении рекомендаций грамотного врача пациент не рискует сформировать зависимость. Согласно информационным письмам Минздрава РФ, все пациенты должны быть обезболены.
  2. Современные обезболивающие средства в сочетании с адъювантными препаратами дают врачу массу вариантов успешно купировать болевой синдром. Серьезный багаж опыта «Медицины 24/7» подтверждает: даже на последних стадиях онкологического процесса, даже у неизлечимых пациентов – практически всегда остается возможность сохранить человеку ясное сознание и нормальное качество жизни без страданий.
  3. За последние 4 года немного упростилась процедура получения препаратов для пациентов, хотя для самих бюджетных медучреждений все по-прежнему предельно бюрократизировано. Упразднили ФСКН, что также облегчило жизнь медикам. Да, работы впереди масса. Например, сформировать, наконец, единый реестр пациентов, нуждающихся в наркотических анальгетиках, о котором говорят с 2015 года. Но сдвиги в сторону облегчения процедуры получения рецептурных обезболивающих в России есть.

Пусть у вас еще очень-очень долго ничего не болит!


Оставить комментарий

Ваш email нигде не будет показан
Обязательные для заполнения поля помечены *

*

x

Ещё Hi-Tech Интересное!

Поиск задач в JIRA (простым языком). Часть 1: Быстрый и базовый поиск

В последнее время JIRA активно используют организации, не имеющие прямой связи с IT. Специалистам, не знакомым ранее с JIRA, бывает сложно понять структуру JQL-запросов, если не привести примеры. И начнем мы с «базового» и «быстрого» поиска. Для упрощения восприятия, мы ...

Если связь — просто жесть, то ее нужно закопать

Любой советский школьник, собиравший подобную схему знал, что без заземления — никак. Нынешнее поколение Z, взращенное айфонами, сомневается даже в необходимости антенн! Эта статья показывает важность и необходимость двух данных элементов в условиях слабого сигнала. У истинных связистов методика используемая ...