Привет, Хабр!
Около двух лет назад я опубликовала на Geektimes пост о патопсихологической диагностике, в котором рассказала о том, как производится исследование психики пациентов в психиатрическом стационаре на предмет наличия или отсутствия нарушений мышления, памяти и других функций психики. Меня зовут Кристина, я клинический психолог.
Источник: [43, стр. 
Всё, что нужно знать о нашей патопсихологической диагностике. 133-134].
В своих ответах я последовательно защищала используемый инструментарий и психиатрию / психологию в целом. В комментариях мне задали довольно много вопросов о том, насколько надёжны используемые методы, где границы их применимости и т.д.
Мои взгляды на индустрию душевного здоровья несколько изменились. Прошло два года, и я уже не тот наивный специалист, который только вышел из государственной системы психиатрической помощи, я успела поработать в частной практике, тесно сотрудничая с психиатром и имея возможность увидеть те аспекты психиатрии, которые ранее были скрыты от меня.
В нём будет некоторое количество инсайдерской информации, на которую, к сожалению, я не могу привести пруфы, но я постараюсь в ключевых моментах обосновать свои доводы соответствующими ссылками. Сегодняшний пост будет не таким восторженным и, возможно, несколько более эмоциональным. Скажем так, в индустрии всё не так радужно, как мне бы хотелось, и я считаю, что о её проблемах нужно говорить открыто.
Текст получился довольно длинным, в нём мало картинок и много пространных рассуждений. Пост написан в соавторстве с юзером hdablin. Но если вам интересны проблемы диагностики в психиатрии и смежных дисциплинах, добро пожаловать под кат.
Комплексный подход в диагностике психических заболеваний
В диагностике психических заболеваний важен комплексный подход[1, стр. 22], и об этом много говорят. Действительно, оценка состояния пациента не должна производиться на основании наличия или отсутствия отдельных признаков нарушений работы психики, необходимо воспринимать человека полностью, во всём многообразии его психической деятельности, выстраивая в процессе клинической беседы и / или патопсихологического эксперимента последовательно уточняющуюся, внутренне непротиворечивую модель его функционирования, дополняя и изменяя её по мере появления новых диагностических данных.
Говоря проще, недопустимо ставить человеку шизофренический (равно как и любой другой) патопсихологический симптомокомплекс только на основании того, что он нашёл общее у таких понятий как “кошка” и “яблоко” (прекрасный ответ одного пациента: “косточки внутри”).
Но, к сожалению, многие специалисты поступают именно так: нет никакой гарантии, что попав в систему, вы не получите ярлык “шизофреника” только потому, что вы дадите ответ, не предусмотренный в методичках 50-70х годов или в голове самого специалиста.
Так, однажды мне попалось заключение, в котором психолог отмечает нарушение мышления по шизофреническому типу, ссылаясь на то, что, выполняя методику на исключение лишнего, из четырёх изображений — воздушного шара, самолёта, автомобиля и парохода, исследуемый исключил воздушный шар, обосновав это тем, что это средство передвижения устарело.
Проблема общего тезауруса
Комплексная диагностика — важная и даже отчасти модная тема, но то, что говорят о ней, порой вводит меня в недоумение. Так один из отечественных авторитетов в области диагностики открыто продвигает идею о том, что используемые в диагностическом процессе методики должны “иметь общий тезаурус”. И, сюрприз-сюрприз, этот человек свою научную работу строит именно на создании комплекса методик, использующих единый терминологический аппарат.
Простая идея о том, что во всём цивилизованном мире уже давно научилис выстраивать системы “перевода” / взаимного отображения разных концепций личности (например), как раз для того, чтобы можно было использовать разные методики, основанные на различных моделях, для сравнения между собой и для построения той самой комплексной оценки, полностью им игнорируется.
Да просто потому, что если принять это во внимание, будет очень сложно рекламировать собственную, “не имеющую аналогов” систему методик. А почему? Ведь её ценность, согласно автору, как раз в едином тезаурусе, который по факту никому особо и не нужен.
Возьмём, например, обозначенную этим самым авторитетом проблему несовпадения моделей описания личности: дескать, существует множество способов её описать (это так), и разные методики исследования нацелены на использования различных подходов к её описанию: кто-то говорит о пяти факторах, кто-то об акцентуациях, а кто-то вообще использует типологию Майерс-Бриггс.
В нём же показано, какие именно шкалы Пятифакторной модели коррелируют с типологиями Майерс-Бриггс, что даёт (при желании) возможность [не идеально точно, но всё-таки] отобразить данные, описанные в рамках одной модели, на другую. Но ещё в конце 80-х было опубликовано исследование[2], которое показывает, что пятифакторная модель превосходит типологию Майерс-Бриггс.
Популярные в России модели акцентуаций — такие классификация Леонгарда и получившая широкое распространение продолжающая её классификация Личко, в существенной степени основанная на классификации психопатий Ганнушкина, на Западе не слишком популярны.
Зато там используются некоторые схожие классификации — такие, как психоаналитическая диагностическая модель Мак-Вильямс, которая не имеет однозначного отображения на Пятифакторную модель, они различны по своей сути[3] или клинические шкалы опросника Шелдера и Вестена[4], которые вполне себе взаимоотображаются на Пятифакторную модель[5].
И, разумеется, они соотносятся с классификацией, используемой в DSM. Но самое интересное заключается в том, что шкалы опросника Шелдера и Вестена неплохо соотносятся с психоаналитической диагностической моделью, предложенной Мак-Вильямс[6].
К тому, что, во-первых, проблема различия используемого тезауруса частично решена (в достаточной степени, чтобы клиницисты могли использовать методики, основанные на разных моделях описания личности, для комплексного анализа), а, во-вторых, к тому, что в западной научной и клинической практике используется более здравый подход, направленный не на разработку новых уникальных методик и моделей описания, а на исследование соотношения и возможности взаимного отображения уже имеющихся моделей (психоаналитической, клинической из DSM, Пятифакторной). К чему я это всё рассказываю?
Бесполезная на практике двойная диагностика
Изначально предполагалось, что экспериментально-психологическое исследование будет использоваться в дополнение к общему клиническому изучению больных[11, стр. 22], выполняемому врачом-психиатром, с целью решения задач дифференциальной диагностики, ранней диагностики патологических изменений психики, оценки эффективности терапии и др.
Дескать, если один из специалистов сильно ошибётся, его результаты не совпадут с результатами коллеги, они обсудят пациента и найдут ошибку, она не останется незамеченной. По идее, это должно приводить к тому, что человека проверяют два разных специалиста, используя два разных набора диагностических инструментов, что, вроде как, позволяет обеспечить большую точность и уменьшить вероятность ошибок.
Но бывают ситуации ещё хуже, когда психиатр просто приходит к психологу и спрашивает, какой диагноз поставить тому или иному пациенту (психолог формально не имеет права выставлять диагнозы, его этому не учили, но так бывает). На практике (инсайд, без пруфов) дело обстоит не так радужно: психолог является “нижестоящим” специалистом по отношению к психиатру и в ряде случаев он просто подгоняет свои результаты под тот диагноз, который выставил психиатр.
Суть его предельно проста: многие не хотят связываться с изменением диагноза пациента: если где-то когда-то кто-то нашёл у него что-то шизофреническое, с огромной вероятностью следующие специалисты (и психиатры, и психологи) будут видеть этот “шизо-компонтент” — независимо от того, есть ли что-то такое у пациента — просто потому, что сказать о его отсутствии — значит либо поставить под сомнение квалификацию предыдущего специалиста, либо свою, а так же обречь себя на кучу бумажной работы. Вообще, в индустрии, по крайней мере, в государственных структурах существует такое явление, как “проклятие первого диагноза”. Поэтому на практике бывает так, что результаты диагностики просто “подгоняются” под полученные ранее.
Механизм защиты от ошибок не работает. У психиатров дело обстоит ненамного лучше: смена диагноза — достаточно геморройная процедура, и этого стараются избегать, по возможности обеспечивая совпадение результатов всех обследований пациента.
Игнорирование параметров среды при тестировании
Одним из существенных нарушений идеологии комплексного подхода в диагностике является игнорирование многими психологами параметров среды, в которой производится экспериментально-психологическое исследование.
Берут этого человека, приводят в тихий кабинет психолога, психолог проводит исследование, человек его успешно проходит, психолог пишет, что всё нормально. Проще всего объяснить на примере СДВ(Г) — заболевания, которое, среди прочего, характеризуется неспособностью человека сосредоточиться на задаче, высокой отвлекаемостью на посторонние стимулы.
Но на практике мало кто из психологов этим заморачивается, обычно проводят исследования в потоковом режиме в тишине кабинета, после чего отмечают положительную динамику, ага. Но стоило бы негромко включить радио, и результаты этого исследования изменились бы радикально: у таких больных очень сильно проседает результативность в тестах на производительность при наличии малейшего отвлекающего раздражителя[7].
И уж точно, даже если кто-то и проводит такое исследование в условиях зашумлённости, то не отражает этот факт в своём заключении: принятая форма написания заключений по результатам патопсихологического эксперимента вообще не предусматривает описания параметров среды, в которой производилось тестирование, хотя одна только зашумлённость может радикально повлиять на его результаты[7].
Разумеется, эта проблема проявляет себя не только в диагностике СДВ(Г), это общая проблема, относящаяся ко всем результатам нейро- / патопсихологического исследования.
16. В современных источниках уделяется высокое внимание стандартизации как процедуры тестирования, так и параметров среды, в котором оно проводится[8, пар. У нас на практике эти параметры не просто не стандартизируются, они даже не указываются в тексте заключения. 316]. Но про стандартизацию мы ещё поговорим ниже.
Хуже того, никто не указывает в своих заключениях, какое фармакологическое лечение получал пациент на момент исследования. Игнорирование параметров фармакотерапии при патопсихологическом тестировании
Многие психологи не разбираются в психофармакологии, и это ужасно. А от этого очень многое зависит.
Откуда я могу знать, чем вызвана эмоциональная уплощённость, отмеченная коллегой в заключении — болезнью или принимаемыми препаратами (здесь фишка в том, что человеку, далёкому от психофармакологии, даже если он клинический психолог, сложно будет понять, вызваны ли наблюдаемые явления самой болезнью или попытками её лечения).
16. При том, что в мировой практике уже давно признано влияние медикаментов на результаты нейро- / патопсихологической диагностики[8, пар. И в результате, например, тревожники, которым назначили высокие дозы нейролептиков (нередкая в РФ практика) становятся “шизофрениками” — просто потому, что психолог не понимает, отчего это перед ним человек заторможенный с уплощённой мимикой и т.п. 271], у нас психологи могут даже не поинтересоваться, какие медикаменты принимает пациент.
28] (или, по крайней мере, без нейролептиков), а в случаях, когда это невозможно, необходимо указывать препараты с дозировками, на которых происходило исследование, и привлекать психиатра (если психолог сам не разбирается в том, как эта фарма влияет на оцениваемые параметры), чтобы выявить эффекты принимаемых пациентом лекарств и отделить мух (влияние препаратов) от котлет (нарушений речи, мышления и т.п.). В идеальном мире нейро- / патопсихологическая диагностика должна выполняться “насухую”, без препаратов[29, стр.
Игнорирование параметров физиологического состояния пациента
Ладно, в фарме многие психологи не разбираются, или недостаточно учитывают ее влияние на данные эксперимента (хотя в программе обучения клинической психологии в медицинских универах соответствующий курс есть, да и тот же NEI вполне принимает психологов на обучение). Мне это непонятно, но, вроде как, формально они этого и не должны уметь (хотя принцип “не умеешь сам, обратись к тому, кто умеет” тут должен соблюдаться). Это я с большой натяжкой могу понять.
16. Но при тестировании также часто не учитываются другие параметры состояния исследуемого, которые могут повлиять на результаты диагностики: боль[8, пар. 16. 281], усталость (не болезненная астения, а обычная человеческая усталость, когда, например, пациента отправляют на диагностику после выполнения работ по отделению)[8, пар. 16. 264], психоэмоциональное состояние[8, пар. 16. 257], стресс от самой процедуры тестирования[8, пар. 292].
Отсутствие системного подхода к диагностике
В прошлой статье я много красивых слов посвятила важности системного подхода в патопсихологической диагностике: нельзя на основании одного-двух признаков судить о пациенте в целом.
Нередко в одном и том же заключении психолога можно увидеть, например, существенные нарушения мышления по шизофреническому типу и их отсутствие, сформированную мотивацию на прохождение исследования и её явную недостаточность и прочие противоречия. Что же мы видим на практике?
Дескать, я тут чего-то намерял, а вы — разбирайтесь сами, что это значит. Почему-то некоторые мои коллеги даже не пытаются сформировать некий единый взгляд, единую модель пациента, и если методики выдают противоречивые результаты, они не бегут разбираться и ретестировать, а просто тупо записывают эти разные результаты в разные части заключения. Бесит.
Произвольность интерпретации результатов методик
Довольно низкие параметры валидности и надёжности многих используемых на практике методик (конкретные примеры разберём в следующем разделе, там же будут и пруфы) приводят к тому, что зачастую интерпретация результатов тестирования бывает крайне субъективной.
8], но и к, казалось бы, стандартизированным опросникам, таким, как СМИЛ. И относится это не только к проективным тестам[9, стр. 5], вы увидите огромный баг этого теста: “количественные показатели методики не являются абсолютом: они должны рассматриваться в обобщённой совокупности данных об изучаемом человеке”. Даже если вы почитаете саму Собчик[10, стр.
Опять же, проблема бы частично решалась, если бы коллеги указывали в своих заключениях непосредственные результаты прохождения методики (для чего даже разработана специальная краткая форма их записи), но часто они эти результаты не указывают: только интерпретация. Фраза хорошая и правильная, но она демонстрирует, в частности, тот факт, что на практике даже один и тот же профиль СМИЛ (результат тестирования) может быть интерпретирован разными специалистами по-разному.
Всякие “пиктограммы” и прочие “сравнения понятий” предоставляют гораздо бОльшую свободу интерпретации, не говоря уже о проективках. И СМИЛ здесь — не самое страшное. Несколько больше писанины, но итоговый результат того стоит. Это, конечно, тоже относится к вопросам валидности и надёжности, которые мы обсудим чуть позже, но здесь хотелось бы сказать коллегам: пожалуйста, указывайте не только свои выводы (которые, сюрприз-сюрприз, могут быть неверны), но и те данные, на основе которых вы их сделали.
Отсутствие стандартизации в используемых методиках тестирования
Мало того, что каждый психолог волен использовать свой набор тестовых методик (что, возможно, и не так плохо, т.к. даёт возможность специалисту подобрать оптимальные инструменты в каждом конкретном случае), иногда выбирая совершенно неподходящие инструменты, так ещё и единого наименования методик в индустрии просто не существует.
Мне встречались, как минимум, четыре набора используемых понятий, и когда я вижу в чужом заключении данные, полученные с помощью этой методики, я понятия не имею, какой именно набор использовался. Возьмём, к примеру, методику “Пиктограмма” (модифицированный тест Лурии на опосредованное запоминание).
Это просто неудобно, длинно, да и врачи могут не понять. В защиту коллег скажу, что при желании точно указать версию используемой методики психолог сталкивается с определёнными сложностями — просто в силу того, что стандартного референсного каталога методик просто не существует, и если специалист захочет точно указать её, ему придётся писать длинную ссылку на источник, из которого был взят конкретный набор, а то и с указанием страницы — как в академических статьях, блин.
Бесполезность патопсихологической диагностики
Все эти факторы, перечисленные в предыдущем разделе, а также множество других приводят к тому, что в ряде случаев нейро- / патопсихологическая диагностика становится совершенно бесполезной процедурой.
патопсихологическую, и считаю, что она может быть очень полезна при правильном и уместном использовании (об этом тоже расскажу), но факт остаётся фактом — часто она ничего не даёт ни врачу, ни пациенту, ни психологу. Не поймите меня неправильно, я люблю диагностику, в т.ч.
Собственно, это было той причиной, по которой я ушла из психиатрического стационара, и на тот момент я думала, что проблема только в организации процесса в нашей больнице, но оказалось, что в действительности всё не так, как на самом деле: область проблем гораздо шире и простирается далеко за пределы моего предыдущего места работы.
Диагностика под препаратами
Я уже говорила об этом, но здесь мне хочется немного раскрыть моё субъективное понимание проблемы. Дело в том, что в практической деятельности психолога полностью избежать необходимости проводить диагностику людей, принимающих психиатрические препараты, не получится: если пациент в остром состоянии, часто необходимо эту остроту снять, а уже потом разбираться с тем, откуда она взялась. Это нормально и оправдано, это даже хорошо, что тут не пытаются проводить сначала сложную и долгую диагностику.
Да, я могу посмотреть, насколько [не]устойчиво внимание у пациента сейчас, но я не могу сделать никаких внятных предположений относительно того, почему оно именно такое: потому, что это характеристика самого человека, или потому, что это влияние таблеток. Но есть одно “но”: после того, как человека завели на препараты (особенно на нейролептики, но не только), список вопросов, на которые может ответить психолог, проведя своё исследование, существенно сужается.
И какой толк от валидности и надёжности методики, если в конечном итоге я по своему усмотрению решаю, какие данные учитывать, относя их к свойствам психики исследуемого, а какие отбросить, списав на действие таблеток. Точнее даже не так: предположения я сделать могу, но это будет уже моё субъективное мнение, методики, используемые в отечественной диагностике en masse, не предусматривают внятной процедуры дифференцирования влияния препаратов.
И если в частной практике я могу отказаться от такой диагностики, объяснив её бесполезность клиенту, то в больнице психологу приходится проводить эти заведомо недостоверные диагностики конвейером.
Опять же, разумеется, опытный психолог не будет сильно ошибаться в этом вопросе и будет достаточно корректно учитывать влияние препаратов, но это будет субъективное мнение, к инструментальной диагностике, которой так хочется хвастаться, отношение это всё будет иметь весьма посредственное.
Формальность повторной диагностики
На то, чтобы провести корректное патопсихологическое исследование, у меня уходит от полутора до четырёх часов, а иногда и больше. Это вместе со сбором анамнеза, клинической беседой, собственно, патопсихологическим экспериментом и объяснением результата клиенту на понятном неспециалисту языке.
В стационаре на повторную диагностику (которая, по идее, проводится, чтобы определить динамику состояния пациента) в ряде случаев специалист затрачивает минут пятнадцать.
“Шизофрения неизлечима, если есть F. Не потому, что он намного опытнее меня, а потому, что к повторной диагностике некоторые психологи (да и психиатры этим грешат) относятся формально. 2X, нет смысла его смотреть — просто рисуй ему шизофренический симптомокомплекс и всё!” — такова логика значимого количества повторных обследований.
Я уже не говорю о том, что зачастую проводятся эти повторные обследования не по показаниям, а по недоступным постижению соображениям руководства (всякие там чисто бюрократические требования к частоте психологического обследования).
Бесполезность для пациента
Поработав несколько лет в нормально организованном процессе, я могу с уверенностью сказать, что та диагностика, которую мы проводили в стационаре, была бесполезна для пациента.
Пациент ничего о себе не узнавал, никто не объяснял ему, какие результаты получены, их даже не озвучивали, поскольку это было бы вмешательством в лечение, и врачи такой шаг не оценили бы.
Это здесь, когда я объясняю клиенту, что я увидела, почему именно я считаю, что увидела именно то, что увидела, как это соотносится с тем, какой диагноз поставит, и какое лечение назначит психиатр, я вижу, что готовность клиента к сотрудничеству повышается. Говорить о том, что эта процедура повышает комплаенс, тоже неправильно.
И я их понимаю. А там, в больнице, многие пациенты относились к процедуре патопсихологической диагностики весьма прохладно: в лучшем случае скептически, в худшем — резко отрицательно.
Бесполезность для процесса лечения
Но, может быть, эта диагностика была полезна для врача (и для пациента — только косвенно)?
Наши результаты никуда дальше не шли. Отнюдь. Одни врачи настаивали на том, чтобы мы подгоняли свои выводы под их видение, другие просто спрашивали у нас, какой диагноз ставить (да, отечественная психиатрия в… в общем, в плачевном состоянии). Единственное, что от нас требовалось — это чтобы они совпадали с тем, что нужно психиатру.
Никто не сидел и не корректировал фармакологические схемы на основании наших результатов, никто не назначал и не отменял психотерапию, никто не менял режим сна и отдыха — в общем, в лечении пациента, когда заканчивался бюрократический этап обеспечения “одинаковости диагнозов”, влияние результатов нашей работы было околонулевым.
Да, есть некоторое количество курсов психиатрии для психологов, но то, что я видела — лютый ужас (кроме NEI, разумеется). Отсутствие системного образования в области психиатрии и психофармакологии для психологов
Да, можно отучиться в том же NEI или почитать Шталя с Капланом и Сэдок (рекомендую тем коллегам, кто ещё не), но это не заменяет качественного системного вузовского или послевузовского образования в этих областях.
Да, у него всегда есть возможность научиться всему самостоятельно, перенять знания у психиатров и т.д., но многие ли этим заморачиваются? И я не понимаю, как человек, который не знает ни психиатрию, ни психофармакологию (психолог, пусть он хоть десять раз называется клиническим), может работать с психиатрическими пациентами.
К сожалению, нет.
Катастрофическое устаревание стимульного материала
Даже если не придираться к валидности и надёжности самих используемых методик (а мы обязательно придерёмся чуть позже), вопиющее устаревание стимульного материала заставляет меня делать фейспалм.
Там есть чернильное перо[11, стр. Возьмём, например, методику опосредованного запоминания по-Леонтьеву (не суть, что это такое): там есть карточки, на которых изображены различные предметы. Это всё, что нужно знать о соответствии используемых методик современным реалиям. 85], но нет смартфона.
Но где они? Да, можно сказать: “не используй Рубинштейн, используй более современные методики”. Но они не прошли адаптацию и апробацию на русскоязычной аудитории (по крайней мере, не все). Ах, в учебнике Лезак?
Нет, всё действительно печально.
Методики
Ок, мы обсудили немного проблемы, которые есть в нейро- / патопсихологической диагностике в целом, давайте поговорим немного об используемых методиках. Для начала определим такие понятия, как валидность и надёжность.
Иными словами, это такая штука, при наличии которой мы можем быть уверены в том, что мы измерили именно то, что хотели измерить. Валидность — это характеристика, которая показывает, насколько полученные данные соответствуют тому, что мы хотим исследовать[12].
Надёжность имеет отношение к повторяемости результата. Надёжность — это степень устойчивости методики к погрешностям измерения. Например, используя один и тот же инструмент измерения, мы можем, при условии его надёжности, рассчитывать на то, что его (измерения) результаты по одному и тому же объекту в одних и тех же условиях будут постоянны[12] (если, конечно, характеристики объекта не изменились).
Давайте пробежимся по основным классам используемых в патопсихологической диагностике методик и посмотрим, насколько они обладают этими качествами.
Проективные тесты
Начнём с проективных тестов как с наименее стандартизированных и структурированных. К проективным методикам относятся такие тесты как ТАТ, РАТ, “Несуществующее животное”, “Дом, человек, дерево” и другие. Общим моментом является то, что испытуемый должен сам дополнять, интерпретировать или развивать стимул, предоставляемый экспериментатором[1, стр. 37].
Считается, что посредством задействования этого механизма можно “вытащить” содержание неосознаваемых исследуемым, вытесненных в бессознательное, установок, переживаний, негативных эмоций и т.д.[1, стр. В основе этих тестов лежит механизм, который Фрейд и Юнг называли “проекцией”. 37].
8]. Интересным является тот факт, что даже в самих источниках, посвящённых проективным тестам говорится об “относительно низкой надёжности получаемых результатов, связанной с субъективностью интерпретации”, а также о том, что “трудно научными методами подтвердить надёжность и валидность рисуночных методик”[9, стр. От себя добавлю, что это относится не только к рисуночным тестам, это общая характеристика всего класса методик.
Авторы рекомендуют воздержаться от использования этих методик в судебной и клинической практике или, по крайней мере, ограничиться тем небольшим числом интерпретаций, которые имеют хоть какое-то эмпирическое подтверждение. В мета-анализе, проведённом в далёком 2000м году, было показано[13], что тест Роршаха, тематический апперцептивный тест и тест, известный в российской литературе как “Рисунок человека”, не обладают достаточно высокой валидностью.
Но это не мешает включать этот тест в список “основных проективных методик патопсихологической диагностики” некоторым отечественным авторам[1, стр. В более свежем мета-анализе от 2013 года[14] также сообщается о недостаточной валидности теста Роршаха. 38], лол.
Относительно “Рисунка несуществующего животного” есть даже отечественное исследование[15], в котором
В частности, наличие зубов, рогов и когтей не связано с интегральным показателем агрессивности, определяемому по тесту Басса-Дарки. было установлено, что ряд толкований рисунка «несуществующего животного», которые описываются в литературе, не подтвердились.
Справедливости ради, хочу отметить, что и в отечественных источниках встречается адекватная оценка валидности и надёжности проективных методик. Так, например, Лубовский отмечает[16]:
Это проявляется в отсутствии организационных принципов и унифицированного подхода, а также в господстве интуитивно-эмпирического подхода к диагностическим процедурам и оценке их результатов… В качестве средств диагностики применяются лишь не очень качественно стандартизированные версии классических интеллектуальных тестов. Несмотря на ряд исследований и методических разработок за последнее тридцатилетие, психологическая диагностика развития находится на низком уровне. произвольно. Результаты оцениваются интуитивно-эмпирически, т.е.
С тестом “Рисунок человека” всё не сильно лучше. В исследовании 2013 года было показано, что не стоит его использовать для оценки интеллектуального исследования детей[17]. Не оправдал он себя и как инструмент для определения наличия факта сексуального насилия в биографии ребёнка[18], да и как тест для определения уровня когнитивного развития, социальной адаптации, личностных характеристик ребёнка он не слишком хорош[19]. Не пригоден он и в качестве инструмента диагностики / скрининга поведенческих расстройств у детей[20].
Популярный в отечественной психологической тусовке тест Люшера тоже не имеет доказательств валидности, в исследовании от 1984[21] года не было найдено существенной корреляции между результатами этого теста и MMPI (стандартный объект для сравнения тестов, претендующих на выявление личностных особенностей), а его (теста Люшера) популярность в психологических кругах отлично объясняется эффектом Барнума.
Любому психологу очевидно, что у проективных тестов не может быть высокой надёжности — просто потому, что они допускают очень высокую вариативность оценки одних и тех же рисунков / рассказов испытуемых. Думаю, пруфов достаточно. Действительно, в ряде случаев результаты (в виде каких-то выводов и умозаключений, а не самих рисунков) гораздо больше говорят об интерпретирующем их специалисте больше, чем о самом исследуемом.
Опросники
Начнём с “золотого стандарта” личностной диагностики в РФ — стандартизированного многофакторного метода исследования личности (СМИЛа). Этот тест является адаптацией широко известного во всём мире теста MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory), созданного во время Второй мировой войны в целях профессионального отбора военных лётчиков[10, стр. 3].
В методичке по СМИЛу говорится, что "статистическая обработка данных и сравнительный анализ результатов психодиагностического исследования с данными объективного наблюдения (подчас — многолетнего) подтвердили надёжность методики”[10, стр. О валидности и надёжности самого MMPI можно говорить много и долго, но фишка в том, что СМИЛ — это не MMPI, и переносить данные, полученные на одном тесте, на другой — некорректно. Круто, чо. 11].
Только, вот, в методичке[10] раздел с используемой литературой отсутствует как класс — библиография не указана, и где почитать про эти самые “подчас многолетние исследования” — непонятно.
12]:
В руководстве по СМИЛу хоть что-то похожее на описание стандартизации ограничивается вот таким пассажем[10, стр.
Совершенствование перевода проводилось 9(!) раз после очередных апробаций теста на различных контингентах отечественной популяции. Перевод текста опросника проводился с помощью квалифицированных филологов, хорошо знающих тонкости словоупотреблений и построения фраз. Частота нормативных ответов американцев сравнивалась с результатами ответов репрезентативной группы, состоявшей из 940 россиян.
Ссылки на соответствующую работу нет, имена “квалифицированных филологов” не указаны, описания “контингентов отечественной популяции” не приводится, результат сравнения ответов американцев и россиян — не приводится.
“5. В другой своей книге Собчик очень самокритична[22, разд. Индивидуально-типологический опросник (ИТО)”].:
1.
<...> Многие психологические тесты создаются без определенной теоретической базы. Бывает так, что теории создаются на базе богатой фантазии и якобы находят свое подтверждение в описанных авторами нескольких наблюдениях.
Самое смешное заключается в том, что мне не удалось найти в Гуглошколяре по запросу “Собчик СМИЛ валидность надёжность” не только исследований самой Собчик, но и хоть каких-то упоминаний о том, что они вообще есть. И, сдаётся мне, дело тут не в проблемах поискового алгоритма Гугла.
Снова открываем Собчик[10, стр. Можно, конечно, сказать, что, дескать, MMPI валиден и надёжен, и, значит, основанный на нём СМИЛ — тоже, но нифига. Нет, после таких издевательств никак нельзя экстраполировать данные по валидности и надёжности на СМИЛ. 12], где читаем о том, что “некоторые утверждения были изменены <...> из опросника выделены 26 утверждений, которые оказались балластными”.
263]:
Могу сказать, что найти свидетельства валидности и надёжности (за исключением утверждений самой Собчик безо всяких пруфов) не удалось не только мне, но и автору работы “Методики, которые убивают науку”[23, стр.
В настоящее время, диагностики непригодны для построения психологического прогноза и применения в практической психологии. Приведенные выше данные свидетельствуют о недостаточно теоретическом подходе в разработке и адаптации методик Людмилы Николаевны Собчик. Они нуждаются в доработке и правильной адаптации.
Особенно мне понравился вывод автора этой работы[23, стр. 263]:
Популярность модифицированных тестов Собчик, которые применяются в школах, вузах, при профотборе, указывает на непрофессионализм редакторов, выпускающих сборники диагностик для психологов, преподавателей, рекомендующих студентам эти методики, и крайне плачевное положение психологии, как диагностического инструмента в научных исследованиях.
Резковато, но по делу.
Давайте проверим. Но, может быть, СМИЛ — единственный такой проблемный из популярных в отечественной диагностике опросников? Это адаптированная версия теста Mini-Mult, который, в свою очередь, является сокращённой версией того же самого MMPI. Возьмём, например тест СМОЛ (“Сокращенный многофакторный опросник для исследования личности”), который разрабатывала не Собчик, а Зайцев.
В работе, в которой был представлен СМОЛ, автор пишет[24]:
Грачевой, Н.Е. Качество разработанного стандарта СМОЛ проверяли путем сравнения его с результатами тестирования различных групп испытуемых (всего около 2000 человек), проведенного с нашим участием Н.И. Зыряевой (ВКНЦ АМН СССР), Р.И. Ножиной, Л.А. Гобжеляновым (Одесский медицинский институт) и др. Хильчевской (Институт генетики АН СССР), А.Н. Полученные данные свидетельствуют об адекватности указанного стандарта.
Ну, офигеть, блин! А с результатом, полученным с помощью каких методик, вы сравнивали? А то, может, с невалидным и ненадёжным СМИЛом? Не даёт ответа©.
И нет, в Киберленинке, е-лайбрари и прочих местах я тоже ничего не нашла. Мои попытки найти хоть какие-то данные по валидности и надёжности СМОЛа во всё том же Гуглошколяре по запросам “тест мини-мульт валидность надёжность” и “тест СМОЛ валидность надёжность” снова не принесли результата. Одинокое исследование[25] от 2014 года с выводами о, по меньшей мере, ограниченности применимости СМОЛа при шизофрении — всё, что мне удалось накопать на эту тему.
“А ничего” — отвечу ему я. “А что насчёт ИТО (индивидуально-психологического опросника)?” — спросит меня любопытный читатель. “5. Опять же, все данные о его валидности и надёжности, которые мне удалось найти, сводятся к двум цитатам автора методики”[22, разд. Индивидуально-типологический опросник (ИТО)”]:
1.
В чем-то такая ситуация пошла на пользу. В период, когда начинались мои исследования в сфере психологии личности, вся работа протекала под мощным огнем критики, направленной на тесты вообще и особенно — на попытки вывести личностные особенности человека из его врожденных индивидных свойств. Приходилось соответствовать самым строгим требованиям к себе, к проводимой работе
И
Полученные результаты подтверждают на практике концепцию теории ведущих тенденций. В течение последних десяти лет методика ИТО широко применяется в контексте различных по своим целям исследований в клинике пограничных психических расстройств, при изучении процессов деформации личности под влиянием неблагоприятных условий или эмоционального «выгорания» в рамках разных видов профессиональной деятельности, в целях кадрового отбора и профориентации.
По “теории ведущих тенденций” я бы тоже могла проехаться, и только тот факт, что это совсем уж не соотносится с заявленной темой поста, удерживает меня от этого. В общем, популярные у нас диагностические методики основываются на честном слове их автора. А потом — “Почему психологов так не любят?”
Ок, давайте посмотрим на методику “Прогноз-2” (известную как “НПУ-2”). Но, может быть, мы зря используем инструменты, имеющие отношения к MMPI? И… и других данных по валидности и надёжности — нет. Оригинальной статьи Рыбникова, в которой он её представляет, в свободном доступе нет (ну, или я не нашла).
Думаю, хватит пока опросников, много их таких, давайте переходить к следующему разделу.
Исследование мышления
Мой любимый раздел. Довольно часто в моей практической деятельности мне приходится исследовать мышление клиентов на предмет наличия / отсутствия нарушений по шизофреническому типу. Это достаточно важная часть диагностического процесса, на основе которой врачом-психиатром вполне могут приниматься решения относительно стратегии лечения пациента. И поэтому требования к валидности и надёжности используемых методик в этой сфере чрезвычайно высоки.
Они, эти самые методики, кочуют из учебника в учебник, зачастую не особо изменяясь со временем. Большая часть используемых в этой сфере отечественных методик разработана в 20-70х годах XX века[26]. Рассмотрим же их.
Изначально предложенная А.Р. Первое, о чём вспомнят многие мои коллеги при разговоре о диагностике мышления — это методика “Пиктограмма”. 105]), она была существенно доработана Б.Г. Лурия для исследования способности к опосредованному запоминанию в 60-х (по другим данным, её предложил Выготский[29, стр. 5]. Херсонским в 80-х[27, стр.
Сам Херсонский в своей работе, презентующей эту методику говорит, что “в индивидуальной психодиагностике выявляемые изменения порой столь очевидны, что не нуждаются в измерении и уточнении”[27, стр. На мой субъективный взгляд, “Пиктограмма” Херсонского является наиболее проработанной версией этой методики в отечественной патопсихологии, поэтому её и рассмотрим. Странно такое слышать от человека, который предлагает стандратизировать одну из самых популярных методик, ну да ладно. 6].
14], ссылаясь на работы Рубинштейн, Лонгиновой, Блейхера, выполненные в 70х. В этой же статье Херсонский говорит о том, что “Практика применения пиктограммы показала ее особую валидность в диагностике шизофрении”[27, стр.
Помимо этого автор сравнивает “Пиктограмму” с… тестом Роршаха[27, стр. Это единственная ссылка на исследование валидности “Пиктограммы” в рассматриваемой статье. 91]. 83] и рисуночными тестами[27, стр. Клёвые объекты для сравнения, да.
Меня несколько смущает, что более свежих статей по валидности и надёжности “Пиктограммы” найти не удалось, но пусть так, может, там были настолько убедительные доказательства, что и перепроверять не пришлось (смешно, особенно на фоне того, что в статье Лонгиновой от 98-года[28] о валидности методики для исследования мышления больных шизофренией нет ни слова). Посмотрим теперь на работы, на которые ссылается автор.
Современное переиздание работы Рубинштейн, на которую ссылается Херсонский, не содержит ни слова о валидности приведённых методик[11] (оригинальную монографию 72-го года мне найти не удалось).
26], более того, там говорится о том, что “валидность вообще” — некорректное понятие, что валидность должна оцениваться по отношению к конкретной задаче (весьма здравая мысль!). В переиздание работы Блейхера вопрос валидности рассматривается[29, стр.
Зато в нём сказано, что Херсонский “в плане интерпретации пиктограмм взял критерии, близкие к используемым в тесте Роршаха (обе эти методики использовались им параллельно)”[29, стр. Однако ссылок, на исследования, в которых была бы продемонстрирована валидность “Пиктограммы” хоть для каких-то целей, равно как и описания этих исследований, данное руководство не содержит. А с тестом Роршаха мы разобрались чуть выше. 107].
44] (нестандартизированным методикам исследования мышления). Наконец, давайте возьмем руководство по клинической патопсихологической диагностике мышления за авторством самого Херсонского и посмотрим, что он сам говорит о валидности и надёжности: “Традиционные характеристики стандартизированных тестов, в частности, различные виды надёжности и валидности неприменимы в отношении НМИМ”[30, стр. Вместо этих характеристик он предлагает использовать “Диапазон методики”, “Формализуемость ответа”, “Диагностическую ценность”.
Прогресс, вызывает уважение (абсолютно без сарказма: способность изменить своё мнение и признать это довольно редкая штука в нашем академическом сообществе). Не будем здесь разбирать, что это такое, и насколько указанные характеристики близки к общепринятым понятиям валидности и надёжности, а просто отметим прогресс автора — в 80х он утверждал (без нормальных ссылок), что “Пиктограмма” валидна, по крайней мере, для диагностики шизофрении, а после 2000-ного уже говорит, что она не может быть валидной принципиально.
Но “Пиктограмма” от этого валидной и надёжной не становится. Вообще, Херсонский — большой молодец, он много полезного сделал для патопсихологии, и я обязательно расскажу о его заслугах ниже.
Посмотрим, что ещё нам предлагается использовать: “Классификацию предметов”, “Исключение предметов”, “Сравнение и определение понятий”, “Трактовку пословиц, метафор и фраз”, “Заполнение пропущенных в тексте слов” и другие методики[1, стр. Ладно, с пиктограммой разобрались. 7]. 35; 11, разд.
42-43], и я в этом с ним согласна. Херсонский относит все эти методики к классу НМИМ[30, стр. В обзоре литературы по диагностике мышления[26] прямо говорится о том, что “Русскоязычные методики созданы преимущественно в 50-60-х годах 20-го века, они эффективны в выявлении нарушений мышления как стимульный материал, просты
в применении, но не прошли процедуру научного доказательства их психометрических свойств”. А для НМИМов нет смысла пытаться найти доказательства вадидности и надёжности.
Собственно, о какой валидности и надёжности можно говорить в случае методик, большинство из которых вообще не прошло процедуры стандартизации, а те, что прошли, всё-равно допускают субъективность и [в высокой степени] произвольность трактовок результатов?
Тесты интеллекта
В отечественной психодиагностике примечательна работа К.М. Гуревич[31], написанная в далёком 1980м году, но не потерявшая актуальности до сих пор. Отмечая, что в современных вариантах тесты интеллекта (Бине — Стенфорд, Векслер и др.) отличаются высокой надежностью, автор открыто говорит о том, что
После долгих лет исследований остается неотчетливым и теоретически запутанным само понятие интеллекта. сложившееся в тестологии интеллекта положение нельзя назвать удовлетворительным. Находятся психологи, которые утверждают, что эти различия вызваны неодинаковостью самого интеллекта у представителей указанных групп. Не находят окончательного объяснения постоянно повторяющиеся при тестировании факты значительных различий, которые неизменно обнаруживаются при испытаниях выборок, различающихся по национальности, образовательному, культурному и экономическому статусу. Сами тестологи признают, что «неладно что-то в датском государстве». Другие же полагают, что истинная причина не в различиях по интеллекту, а в природе тестов и тестировании.
Позволю себе ещё одну длинную цитату из той же работы:
В частности, нужно пересмотреть традиционное представление, что результаты психологического тестирования больших выборок якобы должны быть распределены по кривой Гаусса, т. При разработке концепции тестов развития мышления придется пересмотреть систему критериальных оценок (стандартизация, надежность, валидность). нормально. е. Не обсуждая вопроса во всем объеме, следует отметить, что нормальное распределение имеет место, когда на случайную величину действует большое число разнообразных факторов и доля воздействия каждого из них одинаково мала по сравнению с их числом. Это представление, очевидно, не имеет серьезных оснований, и нельзя не согласиться с той критикой, которой подвергает его Хофманн. Распределение результатов тестирования будет в таком случае зависеть от того, в каких долях представлены в данной выборке лица с разными степенями приобщения к данной культуре, как она отражена в тесте; так как подбор испытуемых не может быть заранее предсказан, то и о характере распределения заранее ничего сказать нельзя. Но в тестировании интеллекта складывается совсем иная картина: на распределение влияет наряду с множеством разнообразных факторов также один мощный фактор — фактор культуры. Возможно, что удастся когда-то получить нормальное распределение, но это будет не правилом, а исключением.
Вероятно, придется отказаться от такого сопоставления с любыми критериями, когда сопоставление базируется на группировках по имманентному критерию, например по стандартному отклонению. Понятно, что распределение, отличающееся от нормального, ставит психолога перед целым рядом трудностей; главная состоит в том, что нет оснований применять параметрические статистические методы. J., 1978]). Следует, очевидно, переходить на другие способы сопоставлений, которые, кстати, представляются и более адекватными, и более современными (см., например, [ Popham W.
Этот критерий несет в себе идею метафизической неизменности содержания психики, не допускает возможности ее развития. Нельзя более удовлетворяться сложившимся пониманием критерия надежности, по которому качество теста тем выше, чем больше совпадений между первым и вторым тестированием (тест — ретест). Получение высокого коэффициента надежности при повторном тестировании должно, скорее всего, восприниматься как сигнал неблагополучия: либо тест не отражает перемен, происшедших в психике, либо такие перемены и на самом деле не произошли, а это свидетельствует о паузе в развитии, что не может не встревожить психолога. Новое понимание теста исходит из того, что вербально-логические приобретения предполагают развитие мышления.
Есть ещё один интересный факт: последняя адаптированная в РФ версия того же теста Векслера была выпущена в 1992г.[32], что ставит под вопрос наличие влияния эффекта Флинна (суть предполагаемом повышении значений показателей коэффициента интеллекта с течением времени). Косвенные подтверждения тому, что этот эффект имел место можно найти, например в работе Л. Баранской, которая приходит к выводу о необходимости перенормировки выборки.
Васильева[34], в которой автор демонстрирует наличие грубых ошибок в этом тесте. Сторонникам теста Айзенка следует ознакомиться с работой В.А. 185]. Я перепроверила один из приведённых им примеров, который показался мне наиболее вопиющей ошибкой: действительно, в ответах на вопрос теста №8, который звучит “Подчеркните лишнее слово — Испания, Дания, Германия, Франция, Италия, Финляндия”[35, 146] указана Дания с отметкой о том, что она — единственное королевство среди перечисленных стран [35, стр. И эти люди собираются тестировать нас на IQ! Но Испания — тоже королевство[36].
Процедура тестирования
В этом разделе не будет пруфов, поскольку я не знаю, где их искать, исследования по теме реальной процедуры патопсихологического тестирования в условиях отечественных стационаров мне не попадалось. Зато я имела возможность поработать в одном из них и пообщаться с коллегами / пациентами из других учреждений.
И если вы видите кучу использованных методик в данных патопсихологического заключения — подумайте, а могли ли они быть действительно использованы в таком количестве. Так вот, хочу сказать, что даже эти несовершенные методики зачастую не проводятся или проводятся не полностью в силу банальной нехватки времени (когда тебе дают всего час на пациента, ты не будешь проводить Векслера или СМИЛ).
Но часто бывает и так, что методики проводятся не полностью (или не проводятся вовсе), и экспериментатор описывает их результаты на основании своего субъективного представления о том, как пациент мог бы пройти данный тест. Да, бывает так, что диагностика проводится достаточно дотошным (и имеющим кучу времени) специалистом, который действительно прогоняет испытуемого через все эти тесты.
Основные проблемы в отечественной патопсихологической диагностике
Конечно, же я могу здесь быть излишне субъективной в своих оценках, и на многие утверждения я заведомо не смогу привести пруфы на авторитетные источники, но тем не менее мне хочется сделать некий вывод из всего вышеизложенного.
И впечатление от этого создаётся довольно отталкивающее. Ситуация выглядит так, как-будто наша патопсихология, стесняясь признать субъективность и предположительный характер своих выводов, пытается всеми силами придать себе некую некую наукообразность.
Да, большинство наших методик позволяют или вообще субъективно оценивать пациента, или (что ничуть не лучше) прятать этот субъективизм за непонятными непосвященным и такими правдоподобными циферками.
Не только же пациентов и коллег-психиатров. Кого мы обманываем? Начинающий специалист, работающий с тем же СМИЛом, о котором он непременно услышит в ВУЗе, прочтёт руководство, в котором утверждается, что он валиден и надёжен. Нет, мы обманываем систематически, долго, из поколения в поколение — самих себя. И, весьма вероятно, не пойдёт копать дальше, а будет искренне верить автору — заслуженному и уважаемому специалисту, обласканному славой и удостоенному наград.
И вот — он уже и сам умудрённый опытом — систематическим повторением одних и тех же клинических ошибок — вещает с кафедры о валидности, надёжности и прочих положительных качествах этих методик. И хуже того, через много лет, так и не найдя времени на то, чтобы свериться с первоисточниками, он понесёт это мнение дальше — следующим поколениям психологов. Разве не так формируется мифология?
И уже новые поколения молодых специалистов выпускаются, обученные по его конспектам, и не все из них идут работать в “МакДак”, некоторые попадают в психоневрологические диспансеры и стационары и, сами того не ведая (а это и страшно!), проецируют собственные непрожитые комплексы в виде таких привлекательных, придающих такую серьёзность и значимость, цифр на своих пациентов.
Воистину, корень “патос” — означает в этом случае то, что в него вкладывали греки: страдание. И ломают им жизни — через инструменты МСЭ, профотборов, судебных экспертиз и недобросовестных психиатров, не желающих думать, некритично полагающихся на данные патопсихологической диагностики.
Психологическая диагностика, несущая страдание — вот что получается, когда мы забываем о том, что все наши суждения — не более, чем мнения, когда, надевая белый халат, начинаем верить в собственную непогрешимость, когда делим мир на “мы” и “они” — на специалистов, которые вечно правы и нормальны, что бы это ни значило, и на пациентов — сумасшедших, в которых со временем мы рискуем разучиться видеть людей.
Ибо нет здесь никакого “мы” и “они”, и все специалисты, которые работают в индустрии душевного здоровья, обязаны об этом помнить. И это становится началом конца — не только для “них”, но и для “нас”.
И это — печально. И если психиатрия, особенно западная, признаёт наличие и неизбежность субъективного компонента в диагностическом процессе[37], стараясь от него последовательно избавляться, признает ограниченность (и даже где-то слабые стороны) процесса объективизации диагноза[38], старается как-то с извечной субъективностью процесса психиатрической диагностики как-то бороться (небезуспешно, кстати), то наша патопсихология зачастую просто отрицает его существование.
На основе плохо стандартизированных методик производим далеко идущие выводы (самые хитрые из нас говорят — “предположения”) о пациенте. Что мы делаем? Да, можно много говорить о том, что есть SCID´ы и прочие прекрасные вещи, но кто из нас / них использует их на практике? И наши коллеги-психиатры занимаются тем же самым.
Не поверю — были у меня пациенты из столиц. Скажете, что это уровень нашей провинциальной психиатрической помощи? Всё то же самое, даже в ведущих клиниках и учреждениях. И истории болезней их я читала. Нет, я, конечно, не могу говорить за всю индустрию, и в этом разделе я скорее эмоциональна, чем объективна, но впечатление у меня как у инсайдера сложилось именно такое.
Что делать-то?
Разумеется, грош цена той критике, которая не несёт в себе хотя бы зерна, некоего зачатка путей разрешения поднятых проблем. Осознавая этот простой факт, я постараюсь изложить некие соображения относительно того, что можно сделать. К моему огромному сожалению, этот раздел будет сильно короче всех предыдущих, ибо я не могу осилить такую задачу в одиночку. Но я хочу призвать коллег если не к её решению, то хотя бы к осознанию и признанию проблемы.
Со стороны академического сообщества
Здесь, конечно, следует сказать о необходимости [ре]стандартизации используемого инструментария, [пере]проверок данных о валидности и надёжности по крайней мере тех инструментов, к которым эти понятия применимы, [ре]адаптации лучших зарубежных методик и т.д.
Нет, серьёзно, если посмотреть, то все книги, монографии, учебники и прочие материалы по патопсихологической диагностике ссылаются на ограниченный объем (менее десятка) статей, написанных в прошлом веке. Но гораздо важнее — отказ от ложных иллюзий объективности, которую дают многие широко используемые в клинической практике инструменты.
Большая часть из этих работ недоступна для широкого круга специалистов.Возможно, в университетских библиотеках есть ограниченный тираж некоей работы той же Рубинштейн, в которой она убедительно доказывает валидность и надёжность патопсихологических методик, может быть, и Собчик где-то публиковала актуальные данные о том, как / на ком / какими инструментами она перепроверяла свой СМИЛ, может, в секретных бункерах есть тест Айзенка, не содержащий грубых фактологических ошибок…
Да. Может быть, и динозавры не вымерли, чердак населяют барабашки, а на обратной стороне зеркала находится портал в страну розовых пони.
Но что толку от всего этого, если рядовой клинический психолог / психиатр не имеет доступа ко всему этому, если его кормят устаревшими, а то и изначально неверными данными?
Нет у меня ответа, только запредельная щемящая грусть, тоска и безнадёга на душе.
Со стороны специалиста
На уровне специалиста самым важным, на мой взгляд, является признание проблемы. Да, мы ставим свои симптомокомплексы, основываясь, в конечном счёте, на субъективных и произвольных умозаключениях. Это так. Давайте не будем забывать об этом.
Да, у Рубинштейн методики представлены в совсем непригодном виде, где говорится, что “вторым критерием, на котором основывается оценка выполнения данного задания, является критерий адекватности ассоциаций” [11, стр. Давайте использовать лучшее из того, что нам доступно. 143], при этом толком не разъясняется, какие образы считаются “адекватными”, но у нас уже давно есть монография Херсонского, в которой не только разъясняется суть таких понятий, как “адекватность”, “стандартность”, но и приводится каталог предварительно классифицированных по предлагаемым критериям образов[30, приложение 2].
Если все мы будем использовать единый подход к оценке плохо формализуемых методик, если мы будем использовать единый терминологический аппарат — это уже решит часть проблем. И хотя способ, которым были получены эти данные, остаётся не до конца понятным лично мне (я не смогла найти детального описания процесса их получения), предложенные в данной работе попытки стандартизации той же “Пиктограммы” — это огромный шаг вперёд.
34-48] вместо тех, которые этих показателей не имеют — хотя бы там, где это возможно. Давайте будем использовать методики, имеющие хорошие показатели валидности и надёжности, например те же стандартные прогрессивные матрицы Равена[39, стр.
Давайте откажемся от использования заведомо некорректных и устаревших методик.
Давайте не будем бояться взять на себя ответственность за свои субъективные впечатления и там, где наш диагноз был сформирован, в первую очередь на их основе (а что такое клиническая беседа в свободной форме, как ни составление субъективного впечатления) будем открыто об этом говорить,.
Давайте осторожно использовать СКИДы (SCID — Structured Clinical Interview for DSM), понимая, что большинство из них не апробированы на русскоязычной аудитории, но осознавая их огромную практическую ценность.
в психиатрии и психофармакологии. Давайте признаем, что субъективный компонент в нашей работе занимает очень значительное место, и от того, какие мы сами, зависит точность нашей диагностики; осознавая это — будем совершенствовать свои профессиональные знания, в т.ч.
Всё равно в конечном итоге у нас это плохо получается. И давайте не будем прятаться за цифры.
Со стороны пациента
Пациентов и потенциентов хочется предупредить о том, что вот такая фигня у нас происходит, да. И сказать о том, что на практике не столь важно, какими методиками вас диагностируют, сколь важно, кто это делает.
Ищите не методики, но человека. Я могу себе представить, что хороший патопсихолог / психиатр даст более достоверный результат в диагностике с помощью колоды игральных карт, чем плохой, использующий самые совершенные из доступных патопсихологические методики.
Зарубежный опыт
К сожалению, я не имею личного опыта работы в системе психиатрической помощи развитых стран, поэтому мои познания в этой области носят сугубо умозрительный характер. Если среди читателей найдутся более осведомлённые о реальном положении дел специалисты, с удовольствием выслушаю их замечания / уточнения / опровержения.
Например, в известном руководстве по психиатрии за авторством Каплана и Сэдок термин “патопсихология” не употреблется ни разу[40], нет его и в учебнике Лезак[8]. Насколько мне известно, на Западе нет такого жёсткого разделения на нейро- и патопсихологию, как у нас. Поиск по этому запросу в базе Pubmed выдаёт 34 результата, значимая часть из которых — ссылки на эбстракты отечественных журналов.
Поэтому предлагаю особо не заморачиваться тем, как называются диагностические методики и к какому направлению они относятся, а просто сделать их краткий обзор.
2726]. Следует отметить, что том же руководстве Каплана и Сэдок уделяется внимание важности соответствия уровня проводящей процедуру оценки специалиста используемому инструменту, подчёркивается, что чем менее структурированной является методика, тем более квалифицированным должен быть проводящий её специалист[40, стр.
В первую очередь следует отметить любовь западных коллег к разного рода клиническим “психиатрическим” шкалам — таким как SANS – Шкала оценки негативных симптомов, SAPS – Шкала оценки позитивных симптомов, PANSS – Шкала оценки позитивных и негативных синдромов, BDI-II — шкала депрессии Бека и т.д.
27. Западные коллеги используют такие хорошо знакомые отечественным специалистам методики диагностики мышления, как интерпретация пословиц[8, пар. 27. 13] (тут следует отметить, что у них есть формализованная и стандартизированная версия этого теста[8, пар. 27. 17), обобщение понятий[8, пар. 27. 29], установление логических соотношений между понятия (в духе работ Лурия)[8, пар. 27. 43], шкала Стэнфорд-Бине [8, пар. 27. 44], цветные прогрессивные матрицы Равена[8, пар. 27. 106], тест Выготского на группировку объектов[8, пар. 136] и некоторые другие.
27. Конечно же, они располагают и другими, менее известными у нас инструментами, такими как категорийный тест Холстеда — Halstead Category Test[8, пар. 27. 51], тест пространственного ожидания Брикстона — The Brixton Spatial Anticipation Test[8, пар. 27. 74], отгадывание заданного слова — “Twenty Questions” task (задание, в котором экспериментатор загадывает некое слово, а испытуемый должен за 20 вопросов, ответить на которые можно только “да” или “нет” отгадать это слово)[8, пар. 27. 78] и более формализованная версия этого задания — Identification of Common Objects[8, пар. 27. 82], теста определение значения слов из контекста — Word Context Test: D-KEFS[8, пар. 228] и т.д.
27. Интересным моментом является концепция “пересортировки” объектов: пациент сначала группирует объекты, а потом его просят сгруппировать их по другому признаку[8, пар. 138] (у нас обычно ограничиваются одной группировкой, хотя тот же Херсонский рекомендует что-то в таком духе).
27. Используют они и проективные тесты[8, пар. 152], но с одним важным отличием: в их руководствах по проведению таких тестов гораздо большее внимание уделяется важности включения результатов подобных методик в общий контекст исследования, недопустимости однозначных выводов на основании полученных данных, последовательному моделированию и уточнению гипотетической модели психики пациента и прочим “идеологическим” вещам.
29. Лично мне интереснее всего было бы разобраться с таким инструментом как MATRICS Consensus Cognitive Battery (MCCB)[8, пар. 295] — это такая батарея для оценки когнитивных функций при шизофрении — тем более, что у него есть версия на русском языке[42].
Ещё одним очень сильно заинтересовавшим меня инструментов является тест SWAP-200 (The Shedler-Westen Assessment Procedure) — прекрасный инструмент для исследования личности, выдающий результаты не только с привязкой к DSM, но и в рамках понятных клиницистам (независимо от их теоретической ориентации) концепций[4].
Они располагают лучшими инструментами, доступным нам, у них гораздо чаще происходит рестандартизация, многие классные штуки типа Векслера доступны им в более полном объёме (просто в силу того, что у нас не всё переведено), и при этом есть прекрасные инструменты, о которых у нас вообще мало чего известно. В целом, у меня создаётся впечатление, что за исключением отдельных очень узких направлений (той же стандартизации “Пиктограммы”, выполненной Херсонским), мы отстали от них лет на 30, если не больше.
Прости, Блюма Вульфовна, мы всё… Грустно это.
Зачем мы вообще этим занимаемся?
Этот раздел тоже будет крайне субъективным, т.к. я не знаю, какие объективные данные можно привести в ответ на вынесенный в заглавие вопрос.
Но в индустрии душевного здоровья вообще всё достаточно несовершенно. Да, наш инструментарий несовершенен. Моё личное мнение заключается в том, что психиатрия (вместе с относящимися к ней дисциплинами вроде патопсихологии) — это такая прото-наука, нечто вроде алхимии или натурфилософии с той лишь разницей, что её “пренатальный” период пришёлся на эпоху, когда Научный Метод уже сформирован и использование его отработано.
Но никто из коллег в здравом уме не будет утверждать, что они бесполезны. Такие распространённые и, я бы сказала, обязательные методы диагностики, как клиническая беседа (не та, которая по СКИДам, а обычная), наблюдение, сбор анамнеза у родственников и прочие подобные, тоже вряд ли могу похвастаться высокими показателями валидности и надёжности в силу очевидных причин.
Если не задаваться, если помнить, что методики могут “врать”, если строить эксперимент так, чтобы одни и те же характеристики психики пациента исследовались разными методами, если не забывать про те самые методы клинической беседы и наблюдения, то данные патопсихологического исследования вполне могут быть полезны как врачу, так и пациенту. То же самое и с патопсихологическими методиками и пато- / нейропсихологией в целом.
Когда имеет смысл проводить патопсихологическую диагностику, чтобы это не было простой бесполезной тратой времени и ресурсов?
Во-первых, когда есть некие нормативные документы, которые предписывают её пройти. Лично я вижу несколько сценариев. Я, конечно, имею в виду, в первую очередь разные экспертизы — МСЭ, военную и судебную и т.д. Несмотря на всю бессмысленность подобных предписаний в целом ряде случаев, часто бывает так, что избежать этой процедуры невозможно.
Иногда пациент проходит её, а потом хочет перепроверить результаты у другого специалиста. Иногда в процессе амбулаторного лечения врач назначает прохождение процедуры патопсихологического обследования. Тут комментировать особо нечего — есть некие внешние требования её пройти, есть необходимость этим требованиям подчиниться => добро пожаловать на диагностику.
Иногда бывает так, что одними “психиатрическими” методами сложно понять, что с пациентом. Второй вариант осмысленного обращения к патопсихологу — это разного рода дифференциальная диагностика. Например когда нужно разобраться, шизофрения у пациента или органическое шизофреноподобное расстройство.
В этих самых невалидных и ненадёжных методиках опытный клиницист увидит довольно явные различия и сможет отличить одно от другого. У меня нет жёстких пруфов, которые подтвердили бы полезность патодиагностики в этом случае (не на Рубинштейн же ссылаться!), но весь мой опыт и опыт коллег психиатров показывает, что она может быть тут полезна.
Но в ряде случаев это единственная возможность сделать это хоть как-то, и клинический результат будет лучше, чем это не делать вообще никак. Да, в значительной степени это будет субъективно.
Существует огромная разница между задачами “вылечить пациента” и “решить проблемы человека”. Третий вариант — “тонкий” подбор психофармы и оценка качества лечения. Но я не видела ещё ни одного действительно высокофункционального и счастливого шизофреника на антипсихотиках первого поколения, например. Огромное количество статей, подтверждающих эффективность разного рода препаратов обычно свидетельствует о том, что они позволяют решить первую задачу.
Нет, фарму назначать он не имеет права. Чем тут поможет патопсихолог? Патопсихологическая диагностика позволит здесь установить, какие именно проблемы имеет пациент в сфере мышления, памяти и внимания, а врач-психиатр на основе этой информации сможет более точно подбирать препараты. Но вместе с врачом-психиатром они могут понять, какие изменения внести в схему, например, чтобы человек мог снова стать эффективным в решении интеллектуальных задач. Или оценивать влияние ранее подобранных.
Собственно, почему бы и нет. Четвёртый вариант — когда человеку просто “нравится проходить тестики”.
А потом, в рамках установленного контакта, можно собрать много ценной информации методом клинической беседы. Некоторые методики, не будучи валидными и надёжными, помогают установить контакт с пациентом — тот же “Рисунок несуществующего животного” или ТАТ прекрасно для этих целей подходят.
Главное помнить, что мы строим свои модели на основании недостоверных с высокой вероятностью данных и использовать известные всем принципы построения сложных систем из заведомо ненадёжных элементов: дублирование, кросс-проверки, сверки и т.п.
Но хороший специалист может с этим справиться и выжать из всего этого что-то полезное для своего пациента. Да, в этом всём очень много субъективизма.
Литература
Список литературы
1. Основы патопсихологии. Учебное пособие под ред. профессора С. Л. Соловьѐвой. – М.: Мир науки, 2018.– ISBN 978-5-9500229-1-3
R. 2. (1989). McCrae, Robert & Costa, Paul. Journal of personality. Reinterpreting the Myers-Briggs Type Indicator From the Perspective of the Five-Factor Model of Personality. 17-40. 57. 1111/j. 10. 1989.tb00759.x. 1467-6494.
McWilliams, N. 3. Beyond Traits: Personality as Intersubjective Themes. (2012). doi:10. Journal of Personality Assessment, 94(6), 563–570. 2012. 1080/00223891. 711790
Shedler, J., & Westen, D. 4. The Shedler–Westen Assessment Procedure (SWAP): Making Personality Diagnosis Clinically Meaningful. (2007). doi:10. Journal of Personality Assessment, 89(1), 41–55. 1080/00223890701357092
Mullins-Sweatt, S., & Widiger, T. 5. (2007). A. Journal of Abnormal Psychology, 116(3), 618–623. The Shedler and Westen Assessment Procedure from the perspective of general personality structure. 1037/0021-843x. doi:10. 3. 116. 618
Shedler, J. 6. A New Language for Psychoanalytic Diagnosis. (2002). doi:10. Journal of the American Psychoanalytic Association, 50(2), 429–456. 1177/00030651020500022201
David W Goodman, MD, FAPA, Diagnosis and Treatment of ADHD: Focus on the Evidence. 7. Выступление на NEI Congress, 2015.
Lezak, Muriel D. 8. Oxford New York: Oxford University Press, 2012. Neuropsychological assessment.
Венгер А.Л. 9. – М.: Владос-Пресс, 2003. Психологические рисуночные тесты: Иллюстрированное руководство. – 160 с: ил.
Л.Н. 10. «Стандартизированный многофакторный метод исследования личности» Собчик.
Рубинштейн С. 11. Р 82 Экспериментальные методики патопсихологии. Я. — 448 с. — М.: ЗАО Изд-во ЭКСМО-Пресс, 1999. (Серия «Мир психологии»).
Taherdoost, H. 12. Validity and Reliability of the Research Instrument; How to Test the Validation of a Questionnaire/Survey in a Research. (2016). doi:10. SSRN Electronic Journal. 3205040 2139/ssrn.
Lilienfeld, S. 13. M., & Garb, H. O., Wood, J. (2000). N. Psychological Science in the Public Interest, 1(2), 27–66. The Scientific Status of Projective Techniques. 1111/1529-1006. doi:10. 002
Mihura, J. 14. J., Dumitrascu, N., & Bombel, G. L., Meyer, G. The validity of individual Rorschach variables: Systematic reviews and meta-analyses of the comprehensive system. (2013). doi:10. Psychological Bulletin, 139(3), 548–605. 1037/a0029406
Щербатых Ю.В., & Ермоленко П.И. 15. Оценка валидности проективного теста «Рисунок несуществующего животного». (2016). Вестник по педагогике и психологии Южной Сибири, (4), 118-125.
Лубовский В. 16. Методологические вопросы диагностики нарушений психического развития // Межвузовский сборник научных статей: «Актуальные проблемы психодиагностики лиц с ограниченными возможностями здоровья». И. С. М.: 2011. 4–7.
Imuta K, Scarf D, Pharo H, Hayne H (2013) Drawing a Close to the Use of Human Figure Drawings as a Projective Measure of Intelligence. 17. PLOS ONE 8(3): e58991.
Simon D. 18. Williams, Judy Wiener, Harriet MacMillan, Build-a-Person Technique: An examination of the validity of human-figure features as evidence of childhood sexual abuse, Child Abuse & Neglect, Volume 29, Issue 6, 2005, Pages 701-713, ISSN 0145-2134
J. 19. De Goede, A. Ter Laak, M. Van Rijswijk (2005) The Draw-A-Person Test: An Indicator of Children's Cognitive and Socioemotional Adaptation?, The Journal of Genetic Psychology, 166:1, 77-93, DOI: 10. Aleva & P. 166. 3200/GNTP. 77-93 1.
Chollat, C., Joly, A., Houivet, E., Bénichou, J., & Marret, S. 20. School-age human figure drawings by very preterm infants: Validity of the Draw-a-Man test to detect behavioral and cognitive disorders. (2019). doi:10. Archives de Pédiatrie. 2019. 1016/j.arcped. 015 02.
Holmes CB, Wurtz PJ, Waln RF, Dungan DS, Joseph CA. 21. J Clin Psychol. Relationship between the
Luscher Color Test and the MMPI. PubMed
PMID: 6746918. 1984 Jan;40(1):126-8.
Собчик Л.Н., Психодиагностика в медицине, М.: Компания БОРГЕС, 2007 год, ISBN 978-5-91482-001-2, 416 стр., обложка, 70х10016. 22.
ЭВОЛЮЦИЯ СОВРЕМЕННОЙ НАУКИ: сборник статей Международной
научно — практической конференции (18 февраля 2017 г., г. 23. В 2 ч. Уфа). / — Уфа: МЦИИ ОМЕГА САЙНС, 2017. 1. ISBN 978-5-906924-48-3 ч. – 291 с. 1
Зайцев В.П. 24. – 1981. Вариант психологического теста Мini-Мult // Психологический журнал. — С. — № 3. 118-123
Худякова, Ю. 25. (2014). Ю. Вестник Костромского государственного университета. Проблема валидности стандартизированных опросников в исследовании индивидуально-психологических особенностей больных шизофренией. Психология. Серия: Педагогика. Социокинетика, 20 (1), 99-101.
Демянова, Л. 26. (2014). В. Журнал Гродненского государственного медицинского университета, (4 (48)), 16-20. Методологические проблемы оценки нарушений мышления при шизофрении (обзор литературы).
Херсонский, Б.Г. 27. — 104 с., ил., 0. Метод пиктограмм в психодиагностике психических заболеваний.: — К.: Здоровья; 1988. ил — (Б-ка практ. 26 л. врача) — ISBN 5-311-00071-6
Лонгинова, С.В. 28. Лонгинова. Исследование мышления больных шизофренией методом пиктограмм / С.В. Н.Л. – Москва // Патопсихология: хрестоматия / сост. – Москва: Издательcтво УРАО, 1998. Белопольская. 96-108. – С.
Блейхер В. 29. В., Боков С. М., Крук И. Б68 Клиническая патопсихология: Руководство для врачей и клинических психологов. Н. - 512 с. — М.: Издательство Московского психолого-социального института; Воронеж: Издательство НПО «МОДЭК», 2002. (Серия «Библиотека психолога»).
Б.Г. 30. «Клиническая психодиагностика мышления» — М.:, Смысл, 2014. Херсонский.
Гуревич К.М. 31. 1980. Тесты интеллекта в психологии // Вопросы психологии. С. № 2. 53-64.
Владимирова Светлана Геннадьевна (2016). 32. Ярославский педагогический вестник, (2), 122-126. Шкала Давида Векслера: настоящее и будущее в решении проблемы измерения интеллекта.
Баранская Л. 33. Векслера в различных возрастных группах учащихся средней школы / Л. Т.Особенности психодиагностики интеллекта с помощью шкалы Д. Баранская, О. Т. Чаликова // Психологический вестник Уральского государственного университета. С. 2. Вып. — С. — Екатеринбург: Изд-во «Банк культурной информации», 2001. 92-98.
В.А. 34. Самый лучший IQ-тест. Васильев. www.psychologos.ru/articles/view/samyy-luchshiy-IQ-test
Айзенк Г., Классические IQ тесты / Ганс Айзенк; [пер. 35. К Савельева]. с нагл. — 192 с. — М.: Эксмо, 2011.
www.britannica.com/place/Spain 36.
Pies R. 37. How «objective» are psychiatric diagnoses?: (guess again). (2007). Psychiatry (Edgmont (Pa.: Township)), 4(10), 18–22.
Yakeley, J., Hale, R., Johnston, J., Kirtchuk, G., & Shoenberg, P. 38. Psychiatry, subjectivity and emotion – deepening the medical model. (2014). doi:10. The Psychiatric Bulletin, 38(3), 97-101. 113. 1192/pb.bp. 045260
Дж. 39. Равен, Дж. К. Хорт, Дж. К. Руководство к Прогрессивным Матрицам Равена и Словарным Шкалам. Равен. Стандартные Прогрессивные Матрицы (включая Параллельные и Плюс версии: Пер. Раздел 3. — М.: “Когито-Центр”, 2012. с англ. ISBN: 978—5—89353—355—2 — 144 с.
Sadock, Benjamin J., Virginia A. 40. Kaplan & Sadock's comprehensive textbook of psychiatry. Sadock, and Pedro Ruiz. Print. Philadelphia: Wolters Kluwer, 2017.
www.columbiapsychiatry.org/research/research-labs/diagnostic-and-assessment-lab/structured-clinical-interview-dsm-disorders-11 41.
www.parinc.com/Products/Pkey/225 42.
Колесник Н.Т. 43. Т. Патопсихологическая диагностика: учебник для академического бакалавриата / Н. А. Колесник, Е. Г. Орлова: под ред. Ефремовой. И. — 240 с. — М.: Издательство Юрайт, 2017. Академический курс. — Серия: Бакалавр. ISBN: 978-5-9916-9643-2.
Модуль.
